楊維 甘曉琴

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室 重慶 400042）

1.臨床資料

2016年11 月—2017年7月，我院實(shí)施機(jī)器人輔助冠脈搭橋患者3例，3例患者均由機(jī)器人取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈后，行左側(cè)肋間小切口術(shù)者直視下完成血管吻合。

2.護(hù)理方法

2.1 相關(guān)儀器位置安排

機(jī)器人輔助冠脈搭橋手術(shù)入路方式與常規(guī)機(jī)器人心臟手術(shù)不同，機(jī)器人系統(tǒng)的patient cart和 vision cart需放置于患者右側(cè)。前者位于右側(cè)胸壁位置，后者靠近手術(shù)床的右下方，麻醉機(jī)位于手術(shù)床靠右頭側(cè)部位，除顫儀靠頭部左側(cè)，器械車(chē)靠近手術(shù)床左側(cè)尾端，必要時(shí)安排好體外循環(huán)灌注機(jī)。

2.2 器械護(hù)士配合

（1）術(shù)前熟悉手術(shù)步驟和主刀喜好習(xí)慣，手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備好所需器械和物品：體外心臟器械，機(jī)器人專(zhuān)用心臟器械，冠脈搭橋器械，小兒開(kāi)胸器，心表固定器，吹霧管，各種型號(hào)冠狀動(dòng)脈分流栓，大小鈦夾，無(wú)損傷血管夾，22#24#號(hào)留置針軟針頭等并推至手術(shù)間。（2）提前40min外科洗手上臺(tái)整理器械臺(tái)，清點(diǎn)物品完畢后參與機(jī)械臂和內(nèi)窺鏡頭無(wú)菌套裝置，校對(duì)白平衡調(diào)節(jié)3維（3 dimensional,3D）圖像，為避免機(jī)械臂和器械臺(tái)的無(wú)菌區(qū)不被污染，可加蓋無(wú)菌單。（3）機(jī)器人docking完畢后，正確放置左右手臂的手術(shù)器械，避免激活錯(cuò)誤手術(shù)器械而給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，連接氣腹線(xiàn)和單極電凝線(xiàn)于Trocar和電鏟上，密切關(guān)注主刀醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)程，提前準(zhǔn)備好小號(hào)鈦夾。由于鈦夾鉗鉗口無(wú)任何彈性，夾好的鈦夾易松動(dòng)滑落，須用食指和拇指固定好鉗端同時(shí)夾取鈦夾防止脫落。保持器械尖端的清潔，按醫(yī)囑迅速做好器械的替換，適時(shí)提醒主刀清理電鏟的焦痂，避免激發(fā)電切電凝時(shí)產(chǎn)生的過(guò)多煙霧影響鏡頭視野。（4）機(jī)器人操作結(jié)束后及時(shí)取出內(nèi)窺鏡和器械，并妥善放置在一邊，準(zhǔn)備開(kāi)胸器械作直視下血管橋的吻合。留置針軟針頭噴灑罌粟堿鹽水防止血管痙攣，并用含罌粟堿鹽水紗布包裹備用。（5）懸吊心包后溫鹽水紗布襯墊心臟暴露搭橋部位，用彎臂心表穩(wěn)定器固定搭橋處冠狀動(dòng)脈周?chē)牟糠中募5]。冠脈圓刀在吻合口處做縱行切口，鷹嘴剪延長(zhǎng)切口放入型號(hào)合適中空的冠脈分流栓，遞7-0Prolene反針連續(xù)縫合，助手用吹霧管吹開(kāi)吻合口滲出的血流暴露吻合口便于操作。左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合好后用6-0Prolene針正針將血管蒂固定于心表組織上。（6）溫鹽水沖洗胸腔檢查有無(wú)出血，血管橋是否通暢。準(zhǔn)確清點(diǎn)器械物品無(wú)誤后逐層關(guān)胸。（7）手術(shù)結(jié)束后，與供應(yīng)室人員當(dāng)面交接所用器械，特別是機(jī)器人器械。

2.3 巡回護(hù)士的配合

（1）術(shù)前一日訪(fǎng)視患者。改善患者對(duì)機(jī)器人心臟手術(shù)知識(shí)的缺乏，及時(shí)介紹手術(shù)方法，”是通過(guò)胸壁的小孔置入機(jī)器人手臂和手術(shù)器械，避免了鋸開(kāi)胸骨的重大創(chuàng)傷，改變了肉眼直視下操作的傳統(tǒng)手術(shù)方式[6]。（2）檢查房間各儀器設(shè)備及體位墊是否完備，明確手術(shù)方式及手術(shù)體位，以此確定手術(shù)床方向，機(jī)械臂操控臺(tái)及攝像系統(tǒng)的固定擺放位置。（3）手術(shù)床單保持平整干燥，鋪置兩張壓手單，下層常規(guī)放置，上層沿左側(cè)床沿下垂方便術(shù)中懸吊左臂?；颊呷胧液笕焦餐藢?duì)信息及體位標(biāo)記，于右上肢建立靜脈通道，麻醉操作完畢后三方共同擺放體位。左側(cè)胸部墊胸墊墊高30°，頭部墊啫喱頭圈必要時(shí)頸下墊頸托。左上肢略低于手術(shù)床暴露左側(cè)胸腔至腋后線(xiàn)半垂位固定。右上肢妥善包裹固定，骶尾部加貼壓瘡帖，雙腘窩雙足跟墊軟枕，保護(hù)關(guān)節(jié)神經(jīng)及組織，保持功能位。（4）為患者建立電子檔案，錄入并保存手術(shù)信息。（5）消毒鋪單后，撤去機(jī)械臂加蓋的無(wú)菌單，連接各儀器導(dǎo)線(xiàn)，在手術(shù)助手指引下將patient cart由患者右側(cè)推入并鎖定，開(kāi)啟二氧化碳?xì)飧?，臺(tái)上倒60°蒸餾水清洗鏡頭。機(jī)器人開(kāi)始操作后，開(kāi)啟視頻錄像功能，將電刀輸出功率調(diào)至10w，防止功率過(guò)大破壞血管或刺激心臟誘發(fā)室顫。（6）由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與專(zhuān)用儀器設(shè)備多，管線(xiàn)復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中任何儀器設(shè)備故障都可以直接影響手術(shù)效果[7]。因此術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注各系統(tǒng)的工作狀態(tài)，及時(shí)處理突發(fā)事件，遇到不能解決的故障時(shí)立即撥打工程師電話(huà)詢(xún)問(wèn)處理方法，并詳細(xì)記錄以方便下次解決問(wèn)題。機(jī)器人操作完畢，松開(kāi)對(duì)接撤除patient cart，記錄器械使用次數(shù)。（7）準(zhǔn)備罌粟堿鹽水按照1：1的濃度配制用于沖洗乳內(nèi)動(dòng)脈；吻合完畢后查ACT值維持在140～160s時(shí)配制魚(yú)精蛋白并緩慢滴注，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)物品。（8）手術(shù)結(jié)束后平穩(wěn)搬動(dòng)病人于推車(chē)，保護(hù)各管道不脫落不打折，準(zhǔn)備患者出室所帶一切物品，與手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生共同送往病房交接。折疊好所有機(jī)械臂后關(guān)閉程序，整理光纖，將各系統(tǒng)歸位，使用醫(yī)用濕巾清潔整個(gè)系統(tǒng)。

3.討論

Da vinci手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用不僅改變傳統(tǒng)手術(shù)模式，也改變了手術(shù)室傳統(tǒng)護(hù)理配合模式，為手術(shù)室的護(hù)士帶來(lái)了新視野新技術(shù)。圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)士的精心準(zhǔn)備和配合，為手術(shù)的順利開(kāi)展贏(yíng)得主動(dòng)權(quán)，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，也為患者術(shù)后恢復(fù)打好基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)開(kāi)胸冠脈搭橋手術(shù)相比，手術(shù)室護(hù)士除了應(yīng)具備豐富的開(kāi)胸心臟手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn)，具有對(duì)病情變化快速反應(yīng)的配合能力外，還應(yīng)非常熟悉機(jī)器人系統(tǒng)的性能及故障排除處理。遇到緊急情況時(shí)，立即撤離機(jī)器臂，配合麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生開(kāi)展急救工作。手術(shù)室團(tuán)隊(duì)成員各司其職，協(xié)作有力，在應(yīng)對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中，不斷探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化配合流程，將手術(shù)配合質(zhì)量提高到一個(gè)全新的高度。

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