李翔 樊平 田國慶 李海瑩

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 甘肅 武威 733000）

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，消化內(nèi)鏡的應(yīng)用極大地提高了消化道早期腫瘤診斷的有效性和準(zhǔn)確性，且能夠在內(nèi)鏡下對早期腫瘤實(shí)施治療。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是治療胃腸道早期癌變的有效手段，具有療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能獲得完整的、精確的病理學(xué)診斷等優(yōu)點(diǎn)。部分高級別上皮內(nèi)瘤變病變經(jīng)內(nèi)鏡切除后，往往會發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)發(fā)生癌變，甚至是浸潤癌。由于目前關(guān)于食管黏膜活檢診斷高級別上皮內(nèi)瘤變與術(shù)后病理關(guān)系的研究較少，因此，本文對我院2016年3月—2016年12月29例食管黏膜活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變患者及其術(shù)后病理檢查的結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年3月—2016年12月期間在經(jīng)食管黏膜活檢病理診斷為食管高級別上皮內(nèi)瘤變的患者29例，所有患者均給予ESD術(shù)治療。其中男性患者18例，女性患者11例，患者年齡為42～78歲，平均年齡（59.6±4.5）歲。

1.2 方法

所有患者經(jīng)食管黏膜活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變后均實(shí)施ESD術(shù)治療，活檢至手術(shù)間隔時(shí)間在一個(gè)月內(nèi)，期間為使用任何抗腫瘤治療。使用10%中性福爾馬林溶液對活檢組織以及手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行固定，常規(guī)進(jìn)行脫水、石蠟包埋等處理，連續(xù)切片后使用伊紅-蘇木精進(jìn)行染色，并在光鏡下對切片進(jìn)行觀察?；顧z黏膜及ESD手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷均由兩名高級職稱醫(yī)生共同診斷。

2.結(jié)果

術(shù)前活檢病理診斷均為高級別上皮內(nèi)瘤變，29例患者中，1例患者的病灶位于食管上段，16例病灶位于中段，12例病灶位于食管下段，其中有1例存在兩處病灶，病灶相距2cm，雖然兩處都為高級別上皮內(nèi)瘤變，但一處為重度異型增生，另一處為原位癌。內(nèi)鏡下病灶形態(tài)多樣，主要表現(xiàn)為小潰瘍形成、局部黏膜粗糙、不規(guī)則腫塊、糜爛、輕度隆起以及充血發(fā)紅等。盧戈氏液染色均不同程度拒染。

術(shù)后病理表現(xiàn)：經(jīng)ESD術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，28例患者中18例維持高級別上皮內(nèi)瘤變診斷結(jié)果，其中內(nèi)鏡表現(xiàn)為淺表糜爛8例，黏膜灶性增厚增粗6例，小灶黏膜充血4例，顯微鏡下顯示異型增生的鱗狀上皮細(xì)胞占據(jù)上皮全層的2/3，部分病例到達(dá)全層。另外11例檢查結(jié)果提示癌變，其中早期癌9例，進(jìn)展期癌2例。早期癌中黏膜內(nèi)癌7例，黏膜下癌2例；2例進(jìn)展期癌行根治術(shù)后顯微鏡下均顯示鱗狀細(xì)胞癌組織呈巢狀在淺肌層內(nèi)浸潤，其中1例病例可見角化珠形成。

3.討論

上皮內(nèi)瘤變是癌浸潤前的腫瘤性改變，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)于2000年將它的概念首次引入到消化系統(tǒng)腫瘤的病理診斷中，以取代原來的異型增生、原位癌。上皮內(nèi)瘤變分為低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變，低級別包括輕度和中度異型增生，高級別則是指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，甚至全層，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌[1]。

消化道內(nèi)鏡是臨床診斷食管癌的重要手段，目前內(nèi)鏡治療效果也明顯提升。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是臨床治療早期胃癌和食管癌的重要手段，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特性，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小，并有效彌補(bǔ)活檢取材的不足，有助于提高病理診斷準(zhǔn)確性。艾耀偉[2]等學(xué)者經(jīng)研究顯示，147例患者經(jīng)活檢病理診斷為胃食管高級別上皮內(nèi)瘤病變，經(jīng)術(shù)后病理檢查97例維持原診斷，另外50例診斷為癌，表明內(nèi)鏡活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者已經(jīng)三分之一以上存在癌變，需要及時(shí)實(shí)施有效治療。本研究中，通過29例患者進(jìn)行術(shù)前食管黏膜活檢和術(shù)后病理診斷，結(jié)果顯示，18例維持高級別上皮內(nèi)瘤變診斷，11例提示已經(jīng)癌變，其中9例診斷為早期癌，2例為進(jìn)展期癌，說明食管黏膜活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者中已經(jīng)有部分患者出現(xiàn)癌變。分析其原因發(fā)現(xiàn)，除了與取檢位置偏差、內(nèi)鏡活檢取材淺表等因素有關(guān)外，最主要原因就是患者在進(jìn)行食管黏膜活檢前，高級別上皮內(nèi)瘤變與癌已經(jīng)并存。

食管活檢標(biāo)本通常只包括固有層和黏膜上皮，所以在不做深部活檢的情況下，通常不會涉及黏膜肌層，而ESD等手術(shù)能夠切除黏膜肌層、固有層及黏膜上皮等，更有助于發(fā)現(xiàn)癌性病變，這也是活檢與手術(shù)病理檢查的主要差別。兩者的差異還可能與食管癌發(fā)生的多階段、多中心有關(guān)，上皮內(nèi)瘤變患者通常存在炎性增生、低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變以及早期浸潤癌等多種形式，甚至?xí)瑫r(shí)存在兩種或兩種以上病理形式，也可能在同一位置發(fā)現(xiàn)不同時(shí)期的病變。活檢只是對某一個(gè)點(diǎn)的調(diào)查，無法代表整個(gè)病灶，所以對于存在可疑的病灶應(yīng)盡量進(jìn)行多部位活檢。

總而言之，內(nèi)鏡下食管黏膜活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者，部分已經(jīng)存在癌性病變，應(yīng)引起患者和臨床醫(yī)師的重視，及早實(shí)施內(nèi)鏡下治療，有助于獲得完整的、精確的病理學(xué)診斷，改善患者預(yù)后。對于存在可疑病變的患者應(yīng)盡量采用多點(diǎn)或深部活檢，利用多種輔助手段進(jìn)行判斷，從而提高活檢結(jié)果的可靠性。

[1]張子久，臧其威，江小玲，等.食管黏膜活組織檢查診斷高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床探討[J].中華消化雜志，2013，33(3):195-196.

[2]艾耀偉，曹俊，呂瑛，等.胃食管高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除術(shù)前后病理結(jié)果對比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(9):465-468.

[3]馬志斌.胃鏡下胃黏膜活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的術(shù)后病理對比分析[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2017，24(5):74-75+78.