梁躍 杜波 付瑞敏

（貴州航天醫(yī)院普外科 貴州 遵義 563003）

重度混合痔是指混合痔病情在未得到改善情況下繼續(xù)加重并可能形成如環(huán)狀混合痔、嵌頓混合痔等的一種嚴(yán)重肛腸類疾病。該疾病以女性患者為多，發(fā)生年齡多在青年以后，因發(fā)生部位(肛周)特殊的生理環(huán)境，重度混合痔一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、腫痛等，并最終影響周圍組織器官的正常生理功能，甚至因感染敗血癥而嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。目前對(duì)于重度混合痔的治療普遍認(rèn)為采用外科手術(shù)是較為有效的治療方法，但手術(shù)后的復(fù)發(fā)情況也較為常見(jiàn)，為此我們進(jìn)行PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔遠(yuǎn)期療效及安全性的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2013年12月—2014年11月在我院治療的56例重度混合痔患者為治療對(duì)象，患者的基本情況為：男性17例，女性39例，年齡分布在24～62歲之間，平均年齡46.8±2.6歲，病程4個(gè)月～8年，平均病程為4.2±0.6年?；颊呓?jīng)臨床多項(xiàng)檢查均符合全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，56例患者均自愿選擇采用PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)進(jìn)行治療并均排除治療禁忌特征，且均簽署治療之情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PPH手術(shù)方法 對(duì)患者行低位硬膜外麻醉，在麻醉起效取截石位；對(duì)患者手術(shù)部位給予常規(guī)消毒，并將患者肛門擴(kuò)張至四指大?。粚A形肛管擴(kuò)張器輕巧導(dǎo)入肛門內(nèi)部，并使患者的痔脫垂部分或肛管粘膜脫垂部分復(fù)位；將擴(kuò)張器的內(nèi)心移除出，并導(dǎo)入肛鏡縫扎器，然后根據(jù)病情程度縫合脫垂粘膜（一般在齒線上2.5cm），類似縫合荷包。將PPH尾部旋鈕旋轉(zhuǎn)到最大位置，使吻合器的釘鉆頭能完全深入到荷包線的上端，將縫線收緊并打結(jié)。拉緊縫線使脫垂粘膜層進(jìn)入吻合器的空腔中并閉合吻合器（由于吻合器有鋒利刀刃及縫合裝置，可以迅速將脫垂粘膜切除），使用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，并迅速旋緊吻合器，當(dāng)刻度指示進(jìn)入綠色區(qū)域時(shí)及時(shí)擊發(fā)吻合器（保持閉合狀態(tài)30s左右），再慢慢旋開吻合器（3/4圈），并從肛管中輕輕移出。注意檢查肛內(nèi)的出血情況和切除情況，在患者的肛管內(nèi)塞入1枚吲哚美辛栓和碘伏油紗條用來(lái)壓迫固定傷口，并放置排氣管觀察24h內(nèi)是否有出血并可減輕腸脹氣。

1.2.2 部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)方法 在進(jìn)行PPH術(shù)同時(shí)根據(jù)患者的不同病情予以不同方式進(jìn)行肛門內(nèi)括約肌切斷。如采用后位肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)：用雙葉張開式肛門鏡顯示后正中處，直接經(jīng)后正中處切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒線（長(zhǎng)約1.5cm），內(nèi)外括約肌間組織也應(yīng)分離，如發(fā)現(xiàn)肛裂、前哨痔或肛乳頭肥大，應(yīng)一并切除。術(shù)后可行電灼止血。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將治療效果和復(fù)發(fā)情況為評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容，其中治療效果按照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：痊愈：患者的主要病癥和體征消失，創(chuàng)面完全愈合視為痊愈；有效：患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，相關(guān)指征得到改善，但創(chuàng)面未愈；無(wú)效：患者的各項(xiàng)指征均無(wú)明顯改善。并在患者治療后一年進(jìn)行回訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

56例患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)后為：56例患者均痊愈出院；在一年后進(jìn)行的回訪，肛門功能正常為55例，僅有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.79%。另患者在手術(shù)中及手術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)感染、大出血等情況。

3.討論

目前臨床用于治療重度混合痔的手術(shù)方法較多，且治愈率較高。但采用不同的手術(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)以下情況：術(shù)后可存在尿潴留、出血、肛門狹窄、愈合時(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)時(shí)損傷肛門括約肌可能會(huì)出現(xiàn)控便異常情況[2]。

在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，由于人體肛門周邊組織復(fù)雜，并且毛細(xì)血管發(fā)達(dá)，布滿率高，因此在手術(shù)時(shí)需要能通過(guò)精細(xì)化操作來(lái)避免對(duì)血管的損傷而出現(xiàn)大出血情況；避免傷及其它組織而造成感染等。PPH是國(guó)外發(fā)明創(chuàng)造的一種新治療方法，因在治療中不損傷患者的肛墊區(qū)組織，所以不影響排便的反射，同樣未受到影響的還有肛墊對(duì)肛門的關(guān)閉增壓作用，因此該治療方法符合混合痔的治療原則。而采用部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)，則其遠(yuǎn)期療效、尿潴留的發(fā)生率、繼發(fā)性出血、不完全性失禁等并發(fā)癥均顯著得到改善，并從病因上解決患者術(shù)后疼痛、水腫及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的問(wèn)題，同時(shí)可解除或避免了內(nèi)括約肌痙攣帶來(lái)的一系列病理改變[3]。通過(guò)本文內(nèi)容的研究我們可以看到，采用PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)不但具有極高的治愈率，同時(shí)在手術(shù)中有極高的安全可靠性，其遠(yuǎn)期療效確切（一年后的復(fù)發(fā)率僅為1.79%），充分表明該治療方式的顯效性和安全性。

綜上所述，在手術(shù)治療重度混合痔時(shí)采用PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)不但安全可靠，療效確切，更有極低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]吳春?jiǎn)?肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對(duì)肛裂的治療價(jià)值及效果評(píng)估報(bào)道[J].醫(yī)藥，2016(2):00136.

[2]艾時(shí)剛.PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)及皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(27):132-133.

[3]李東冰，謝振年，楊士斌，等.非環(huán)形PPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔環(huán)形脫出的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016(3):339-342.