覃思杰 劉桂彪 覃麗云 黃煥漢 謝正德

（1 廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院 廣西 河池 546300）

（2 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545002）

高血壓腦出血部位包括：基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層下、小腦和腦干等，其中基底節(jié)區(qū)最常見，約占60%[1]；若基底節(jié)區(qū)出血量在30ml以上，則有手術(shù)適應(yīng)癥；現(xiàn)階段臨床常用的手術(shù)治療方法較多，不同的手術(shù)方法其臨床療效也存在一定差異；近年來微創(chuàng)手術(shù)加各種導(dǎo)航技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是一種趨勢。我們對2016年1月至2017年12月之間收治62例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)微骨窗顯微手術(shù)治療，取得較為滿意的效果；現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組患者男性與女性比例為42∶20，最小年齡39歲，最大年齡68歲，平均（56.2±10.2）歲，發(fā)病時間在2h至10h之間，平均（5.4±3.2）h，患者出血部位：殼核外囊型26例，內(nèi)側(cè)型18例，混合型18例；血量為31～65mL，出血位于左側(cè)者39例，右側(cè)者23例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）7～11分；術(shù)前患者均未發(fā)生腦疝。均有高血壓病史，合并糖尿病史23例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者仰臥位，術(shù)側(cè)肩下墊小枕頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°，在頭皮上標(biāo)出CT最大層面血腫投影及外側(cè)裂走向；在耳屏前做與外側(cè)裂交叉的弧形切口，長4.5～5.0cm；用梳狀拉鉤撐開，骨鉆一骨孔，用銑刀形成約3.0cm大小的微骨窗，同時磨除部分蝶骨嵴，以使外側(cè)裂區(qū)得到滿意顯露。打開硬腦膜前超聲定位，確定血腫距離皮質(zhì)最淺的部位。放射狀切開硬腦膜，再次超聲定位，確定血腫最淺處及周圍供血動脈、引流靜脈情況。這時分兩種情況：（1）在非優(yōu)勢側(cè)，顯微鏡下直接在顳上回局部皮質(zhì)造瘺直達(dá)血腫；（2）在優(yōu)勢區(qū)側(cè)（一般為左側(cè)），則顯微鏡下將外側(cè)裂池打開，向兩側(cè)及深部分離外側(cè)裂，用棉片保護(hù)后皮質(zhì)，向深部暴露島葉，注意保護(hù)島葉表面大腦中動脈主要分支；在分支間無血管區(qū)打開一個1cm切口，由于基底節(jié)區(qū)血腫向外側(cè)推移島葉皮質(zhì)，故切開島葉皮質(zhì)深部0.5cm即進(jìn)入血腫腔。通過小型吸引器頭，在顯微鏡直視下采用“邊吸除邊沖洗法”清除血腫，直至血腫絕大部分甚至全部清除。血腫清除成功標(biāo)志：腦壓明顯減低，皮質(zhì)明顯塌陷，腦搏動良好，腦脊液流出，無活動性出血[2]；血腫清除后，再次超聲探查了解有無血腫殘留等情況。術(shù)畢血腫腔內(nèi)常規(guī)留置引流管，縫合硬膜，放回骨瓣固定；逐層縫合顳肌及頭皮。

2.結(jié)果

術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部 CT示血腫清除率均超過90%，均未再行手術(shù)治療。52例獲得隨訪3個月～23個月，對每位隨訪患者進(jìn)行日常生活能力評分（ADL評分）；能生活自理者30例，達(dá)57.7%，效果滿意。

3.討論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的臨床疾病，近年來腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[3]。基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位，若基底節(jié)區(qū)出血量在30ml以上，則有手術(shù)適應(yīng)癥；一旦手術(shù)指征明確，早期、超早期的各種血腫清除手術(shù)已成共識，成為提高生存率、降低致殘率的有力保障。

目前對基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式有：①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：適用于血腫較大、患者病情進(jìn)展快或已出現(xiàn)腦疝；②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：適用于各種腦出血患者，要求術(shù)者有良好的顯微操作技巧，在顯微鏡下手術(shù)，直視下止血，創(chuàng)傷小，效果可靠。不足之處是對術(shù)者要求較高，術(shù)野狹小，血腫腔內(nèi)視野差，有時止血困難，殘留血腫可能性大；③血腫穿刺術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，甚至可在病床旁施行手術(shù)。缺點(diǎn)是依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)盲穿，定位不夠精確，亦無止血作用，如有活動性出血難以止血；近年來微創(chuàng)技術(shù)加各種導(dǎo)航技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是一種趨勢。

本組基底節(jié)區(qū)腦出血患者均在實(shí)時超聲引導(dǎo)下微骨窗入路（Key-hole）進(jìn)行顯微手術(shù)清除血腫治療；其優(yōu)勢是：利用實(shí)時超聲引導(dǎo)下微骨窗入路手術(shù)清除血腫，因可以準(zhǔn)確定位腦內(nèi)血腫的位置、進(jìn)行體積測量等[4]，故我們在整個手術(shù)過程中不必使用自動牽開器，而是動態(tài)應(yīng)用吸引器及雙極電凝即可滿意顯露并清除血腫，從而減少了正常腦組織副損傷，在優(yōu)勢區(qū)側(cè)（一般為左側(cè)），則顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路，經(jīng)側(cè)裂入路要優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路[5-6]，術(shù)后語言功能明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫清除率均超過90%，提示超聲引導(dǎo)下微骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血符合微創(chuàng)理念；術(shù)后能生活自理者達(dá)57.7%，明顯改善患者預(yù)后，是適合包括在基層醫(yī)院神經(jīng)外科推薦和提倡的有效治療方法。

注意事項(xiàng)：高血壓腦出血手術(shù)不同于一般的顱腦損傷手術(shù)，是一門“精細(xì)活”手術(shù)，加之微骨窗本身特點(diǎn)，故要求術(shù)者具有扎實(shí)的顯微手術(shù)基本功和能獨(dú)立處理術(shù)中可能發(fā)生的意外能力，因此我們要求副高職稱方可主刀手術(shù)；同時術(shù)者應(yīng)具備一定的超聲學(xué)知識（早期病例均在超聲科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）方能順利進(jìn)行。若術(shù)前血腫量大或范圍廣，應(yīng)留取大骨瓣，根據(jù)術(shù)后術(shù)野情況選擇復(fù)位或去除骨瓣。若合并腦室出血，則不適合小骨窗手術(shù)治療。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、手術(shù)入路及積累臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，否則會造成術(shù)中更改手術(shù)方式，延長手術(shù)時間，加重腦水腫，影響手術(shù)效果。因此，不可盲目追求微骨窗下所謂的“微創(chuàng)手術(shù)”。