覃思杰 劉桂彪 覃麗云 黃煥漢 謝正德
(1 廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院 廣西 河池 546300)
(2 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545002)
高血壓腦出血部位包括:基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層下、小腦和腦干等,其中基底節(jié)區(qū)最常見,約占60%[1];若基底節(jié)區(qū)出血量在30ml以上,則有手術(shù)適應(yīng)癥;現(xiàn)階段臨床常用的手術(shù)治療方法較多,不同的手術(shù)方法其臨床療效也存在一定差異;近年來微創(chuàng)手術(shù)加各種導(dǎo)航技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是一種趨勢。我們對2016年1月至2017年12月之間收治62例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)微骨窗顯微手術(shù)治療,取得較為滿意的效果;現(xiàn)報告如下。
本組患者男性與女性比例為42∶20,最小年齡39歲,最大年齡68歲,平均(56.2±10.2)歲,發(fā)病時間在2h至10h之間,平均(5.4±3.2)h,患者出血部位:殼核外囊型26例,內(nèi)側(cè)型18例,混合型18例;血量為31~65mL,出血位于左側(cè)者39例,右側(cè)者23例;術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)7~11分;術(shù)前患者均未發(fā)生腦疝。均有高血壓病史,合并糖尿病史23例。
常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者仰臥位,術(shù)側(cè)肩下墊小枕頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°,在頭皮上標(biāo)出CT最大層面血腫投影及外側(cè)裂走向;在耳屏前做與外側(cè)裂交叉的弧形切口,長4.5~5.0cm;用梳狀拉鉤撐開,骨鉆一骨孔,用銑刀形成約3.0cm大小的微骨窗,同時磨除部分蝶骨嵴,以使外側(cè)裂區(qū)得到滿意顯露。打開硬腦膜前超聲定位,確定血腫距離皮質(zhì)最淺的部位。放射狀切開硬腦膜,再次超聲定位,確定血腫最淺處及周圍供血動脈、引流靜脈情況。這時分兩種情況:(1)在非優(yōu)勢側(cè),顯微鏡下直接在顳上回局部皮質(zhì)造瘺直達(dá)血腫;(2)在優(yōu)勢區(qū)側(cè)(一般為左側(cè)),則顯微鏡下將外側(cè)裂池打開,向兩側(cè)及深部分離外側(cè)裂,用棉片保護(hù)后皮質(zhì),向深部暴露島葉,注意保護(hù)島葉表面大腦中動脈主要分支;在分支間無血管區(qū)打開一個1cm切口,由于基底節(jié)區(qū)血腫向外側(cè)推移島葉皮質(zhì),故切開島葉皮質(zhì)深部0.5cm即進(jìn)入血腫腔。通過小型吸引器頭,在顯微鏡直視下采用“邊吸除邊沖洗法”清除血腫,直至血腫絕大部分甚至全部清除。血腫清除成功標(biāo)志:腦壓明顯減低,皮質(zhì)明顯塌陷,腦搏動良好,腦脊液流出,無活動性出血[2];血腫清除后,再次超聲探查了解有無血腫殘留等情況。術(shù)畢血腫腔內(nèi)常規(guī)留置引流管,縫合硬膜,放回骨瓣固定;逐層縫合顳肌及頭皮。
術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部 CT示血腫清除率均超過90%,均未再行手術(shù)治療。52例獲得隨訪3個月~23個月,對每位隨訪患者進(jìn)行日常生活能力評分(ADL評分);能生活自理者30例,達(dá)57.7%,效果滿意。
高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的臨床疾病,近年來腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[3]。基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位,若基底節(jié)區(qū)出血量在30ml以上,則有手術(shù)適應(yīng)癥;一旦手術(shù)指征明確,早期、超早期的各種血腫清除手術(shù)已成共識,成為提高生存率、降低致殘率的有力保障。
目前對基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式有:①骨瓣開顱血腫清除術(shù):適用于血腫較大、患者病情進(jìn)展快或已出現(xiàn)腦疝;②小骨窗開顱血腫清除術(shù):適用于各種腦出血患者,要求術(shù)者有良好的顯微操作技巧,在顯微鏡下手術(shù),直視下止血,創(chuàng)傷小,效果可靠。不足之處是對術(shù)者要求較高,術(shù)野狹小,血腫腔內(nèi)視野差,有時止血困難,殘留血腫可能性大;③血腫穿刺術(shù):優(yōu)點(diǎn)是簡便易行,甚至可在病床旁施行手術(shù)。缺點(diǎn)是依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)盲穿,定位不夠精確,亦無止血作用,如有活動性出血難以止血;近年來微創(chuàng)技術(shù)加各種導(dǎo)航技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是一種趨勢。
本組基底節(jié)區(qū)腦出血患者均在實(shí)時超聲引導(dǎo)下微骨窗入路(Key-hole)進(jìn)行顯微手術(shù)清除血腫治療;其優(yōu)勢是:利用實(shí)時超聲引導(dǎo)下微骨窗入路手術(shù)清除血腫,因可以準(zhǔn)確定位腦內(nèi)血腫的位置、進(jìn)行體積測量等[4],故我們在整個手術(shù)過程中不必使用自動牽開器,而是動態(tài)應(yīng)用吸引器及雙極電凝即可滿意顯露并清除血腫,從而減少了正常腦組織副損傷,在優(yōu)勢區(qū)側(cè)(一般為左側(cè)),則顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路,經(jīng)側(cè)裂入路要優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路[5-6],術(shù)后語言功能明顯好轉(zhuǎn);術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫清除率均超過90%,提示超聲引導(dǎo)下微骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血符合微創(chuàng)理念;術(shù)后能生活自理者達(dá)57.7%,明顯改善患者預(yù)后,是適合包括在基層醫(yī)院神經(jīng)外科推薦和提倡的有效治療方法。
注意事項(xiàng):高血壓腦出血手術(shù)不同于一般的顱腦損傷手術(shù),是一門“精細(xì)活”手術(shù),加之微骨窗本身特點(diǎn),故要求術(shù)者具有扎實(shí)的顯微手術(shù)基本功和能獨(dú)立處理術(shù)中可能發(fā)生的意外能力,因此我們要求副高職稱方可主刀手術(shù);同時術(shù)者應(yīng)具備一定的超聲學(xué)知識(早期病例均在超聲科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行)方能順利進(jìn)行。若術(shù)前血腫量大或范圍廣,應(yīng)留取大骨瓣,根據(jù)術(shù)后術(shù)野情況選擇復(fù)位或去除骨瓣。若合并腦室出血,則不適合小骨窗手術(shù)治療。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、手術(shù)入路及積累臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要,否則會造成術(shù)中更改手術(shù)方式,延長手術(shù)時間,加重腦水腫,影響手術(shù)效果。因此,不可盲目追求微骨窗下所謂的“微創(chuàng)手術(shù)”。