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        頸椎淚滴樣骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

        2018-01-16 15:56:25陳麗娜
        醫(yī)藥前沿 2018年23期
        關(guān)鍵詞:頸髓淚滴本例

        陳麗娜

        (溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心 浙江 溫州 325000)

        頸椎淚滴樣骨折是臨床常用的術(shù)語,泛指椎體前部冠狀面有三角形或四方形骨折塊的頸椎損傷。由于頸椎淚滴樣骨折在法醫(yī)臨床實(shí)際工作中較少見,故對該類損傷相對認(rèn)識也較少。

        1.案例資料

        1.1 一般情況

        謝某,男性,61歲,于2017年7月2日駕駛電動三輪車發(fā)生道路交通事故受傷。臨床檢查:前額創(chuàng)口長約4cm,可觸及皮下血腫,無波動感;頸部壓痛,雙肩部及雙上臂痛覺過敏,雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍,雙手握力Ⅳ級;雙下肢肌力Ⅴ級,肌張力正常,感覺靈敏。攝片示右額頭皮血腫,頸6椎兩側(cè)前結(jié)節(jié)骨折。經(jīng)臨床予枕頜帶持續(xù)牽引、預(yù)防創(chuàng)口感染、脫水、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、促進(jìn)骨折愈合及頸托外固定等對癥支持治療。經(jīng)醫(yī)院診斷為:頸髓損傷,頸6椎體兩側(cè)橫突前結(jié)節(jié)骨折,頭皮血腫及前額軟組織挫裂傷。

        1.2 鑒定過程

        法醫(yī)臨床學(xué)檢查:自行步入檢查室,神志清,查體合作。前額部見一長4.0cm不規(guī)則線性瘢痕,色淡紅,稍凹陷。四肢肌張力正常,左上肢肌力Ⅳ級,右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級。左側(cè)肱二頭肌反射(-)、右側(cè)肱二頭肌反射(++),左側(cè)肱三頭肌反射(+)、右側(cè)肱三頭肌反射(++),左側(cè)橈骨膜反射(-)、右側(cè)橈骨膜反射(++),雙側(cè)霍夫曼征(-)。雙下肢腱反射正常,其余病理征未引出。

        2017年7月2日CT片示頸3椎體前下緣見淚滴樣小骨碎片,頸3/4椎間序列欠佳,頸3椎體向后稍移位,頸6椎體兩側(cè)橫突見骨質(zhì)斷裂,提示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位,頸6椎體兩側(cè)橫突骨折。7月4日MRI片示頸1~5椎前韌帶在T2WI上見條片狀高信號,C3/4椎間序列欠佳,前后稍移位,椎間盤向前突出,相應(yīng)部位頸髓受壓,提示前縱韌帶損傷,C3/4椎間移位。

        2018年1月16日肌電圖檢查提示:EMG 所檢查部分肌肉靜息時(shí)見失神經(jīng)電位,隨意收縮時(shí)肱三頭肌長頭見寬大MU,重收縮時(shí)MU數(shù)量減少,呈少量-單純相或單純相,其余肌肉未見明顯異常;MCV 所檢查神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常;印象:神經(jīng)源性損害(考慮根性損害)。

        1.3 淚滴樣骨折、頸髓損傷的認(rèn)定及與外傷的因果關(guān)系

        受傷當(dāng)時(shí)臨床檢查見前額創(chuàng)口,可觸及皮下血腫,頸部壓痛,雙肩部及雙上臂痛覺過敏,雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍,雙手握力Ⅳ級。復(fù)閱傷后CT片及MRI片示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位,頸6椎體兩側(cè)橫突骨折,前縱韌帶損傷,椎間盤向前突出,相應(yīng)部位頸髓受壓,符合伸展淚滴樣骨折影像學(xué)特征?,F(xiàn)場檢查見前額部瘢痕,左上肢單癱(肌力Ⅳ級,左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失)。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害(考慮根性損害)。根據(jù)上述損傷的形態(tài)特征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合案情、現(xiàn)場檢驗(yàn)及肌電圖檢查,分析認(rèn)為其損傷(頸3椎體伸展淚滴樣骨折伴頸髓損傷)及后遺癥(左上肢單癱肌力Ⅳ級)與此次外傷存在直接因果關(guān)系。

        1.4 傷殘?jiān)u定

        被鑒定人頸髓損傷遺留左上肢單癱(肌力Ⅳ級),參照《人體損傷致殘程度分級》第5.8.1.5)項(xiàng)之規(guī)定,構(gòu)成八級傷殘。

        2.討論

        淚滴樣骨折主要有以下兩種情況:

        2.1 屈曲淚滴樣骨折

        發(fā)生在軸向壓縮屈曲損傷,系軸向負(fù)載暴力加屈曲暴力引起的椎體骨折,在椎體前下方出現(xiàn)擠壓碎裂的三角形骨塊,剪力通過椎間盤、椎體后移位向椎管,后部骨-韌帶結(jié)構(gòu)的牽張損傷使大多數(shù)患者合并棘突間分離和棘突及椎板骨折,椎間盤及前后縱韌帶和其他穩(wěn)壓結(jié)構(gòu)可全部破壞,所以極不穩(wěn)定,而且常合并相應(yīng)脊髓損傷。臨床常出現(xiàn)頸髓前部損傷綜合征,表現(xiàn)為損傷平面以下四肢癱瘓,下肢癱瘓重于上肢癱瘓,但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺,有時(shí)甚至還保留有淺感覺。

        2.2 伸展淚滴樣骨折

        發(fā)生在頸椎后脫位(又名過伸性脫位),是由于作用于面、額部的暴力引起頭頸部過度仰伸,當(dāng)其力量超過前縱韌帶強(qiáng)度時(shí),則該韌帶首先破裂,隨著暴力持續(xù),可發(fā)生椎間盤水平狀破裂、上一椎體前下緣撕脫骨折(即淚滴樣骨折)和后縱韌帶斷裂,損傷的結(jié)果使上位椎體下緣在下位椎體上緣向后移動,并有脊柱后凸,形成頸椎后脫位,脊髓嵌夾在皺縮的黃韌帶和上位椎體后緣之間而造成損傷,多數(shù)表現(xiàn)為脊髓中央管周圍綜合征,常常發(fā)生于交通事故和高處墜落頭部著地時(shí),患者額部常有外傷痕跡。脊髓中央管周圍綜合征表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱,上肢重于下肢,骶部損傷最輕,手部最重,感覺和運(yùn)動均為不全損害,預(yù)后較差,功能恢復(fù)一般也從下肢開始。

        本文所報(bào)道的案例即為典型的伸展淚滴樣骨折,存在以下幾個(gè)特點(diǎn)(1)常常發(fā)生于交通事故和高處墜落頭部著地時(shí),額部常有外傷痕跡(本例系交通事故損傷,前額見創(chuàng)口,可觸及皮下血腫);(2)伴頸部疼痛(本例頸部有壓痛);(3)典型的影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎椎體(損傷的椎間盤上一椎體)前下緣大小不等的淚滴樣骨折塊,前縱韌帶損傷,椎間盤損傷,上位椎體下緣在下位椎體上緣可向后移動(本例影像片提示頸3椎體前下緣見淚滴樣骨折塊伴頸3椎體向后輕度移位,前縱韌帶損傷,椎間盤向前突出,相應(yīng)部位頸髓受壓);(4)常伴有脊髓損傷情況,多數(shù)表現(xiàn)為脊髓中央管周圍綜合征(本例臨床表現(xiàn)為雙肩部及雙上臂痛覺過敏,雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍,雙手握力Ⅳ級;法醫(yī)臨床學(xué)檢查左上肢肌力Ⅳ級,右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級,左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失;肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害)。

        值得注意的是,本例MRI片(傷后第3天)僅提示頸髓受壓,椎管內(nèi)頸髓未見明顯高低異常信號影,之后未再復(fù)查,早期的頸髓損傷在MRI上可呈等信號而難以清楚顯示。加之有些基層小醫(yī)院醫(yī)療水平有限,常常會遺漏或忽略淚滴樣小骨塊等特殊征象,出院時(shí)未準(zhǔn)確評估患者肌力情況(本例出院記錄提示四肢肌力Ⅴ級)。遇到上述情況,若僅依據(jù)病歷的文字記載,就會出現(xiàn)漏鑒,對被鑒定人造成相應(yīng)損失。

        在實(shí)際鑒定過程中,尤其面對像頸椎骨折這種復(fù)雜且多樣性損傷的情況,千萬不只迷信病歷的文字記載,需要仔細(xì)復(fù)閱影像片,依靠各項(xiàng)客觀的輔助檢查及嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確的現(xiàn)場體格檢查,去偽存真,避免漏鑒、錯(cuò)鑒等情況的出現(xiàn)。

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