王海月

（1 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科 浙江 杭州 310003）

（2 浙江省精神障礙診療和防治技術重點實驗室 浙江 杭州 310003）

1.治療前準備

1.1 患者入院后經主管醫(yī)生了解詳細病情后確認患者是否需要經顱磁刺激來聯(lián)合治療。

1.2 告知患者及家屬需要配合經顱磁刺激配合治療，再次詳細詢問既往史，完善相關檢查，如心電圖、腦電圖、肝腎功能電解質等，排除TMS治療禁忌癥，如嚴重的心、肝、肺、腎衰竭，有顱內血管金屬支架植入，帶金屬起搏器，嚴重癲癇史等。

1.3 簽署經顱磁刺激告知書，耐心的向患者及家屬講解經顱磁刺激治療的原理、方法、可能出現(xiàn)的不良反應、效果、連續(xù)治療的必要性以及費用問題，必要時可以介紹一些成功案例，消除患者及家屬因對TMS認識不足而產生的擔心、抗拒心理，增強信心，提高治療配合度。

1.4 簽署告知書后，由主管醫(yī)生開出經顱磁刺激治療單，根據(jù)患者疾病種類以及疾病側重點不同，開出具體治療方案，操作治療人員根據(jù)方案實施治療。

1.5 治療室內準備好急救物品，如壓舌板、拉舌鉗等。

1.6 治療前告知患者需取下手表、計算機、信用卡、假牙、手機等。

2.治療中注意事項

2.1 根據(jù)治療單，嚴格按照查對制度通知患者來治療，再次詢問是否有禁忌癥，告知患者進行測量閾值過程，患者舒適坐于治療椅子上或躺于治療床上，前臂在受支撐情況下水平位放置，全身放輕松，準確測量閾值，根據(jù)方案輸入電腦操作系統(tǒng)，告知患者治療需要的時間。

2.2 治療中告知患者保持放松，貼緊線圈治療切入點，可佩帶耳塞，治療中如有不適，告知操作人員。操作人員密切觀察患者有無出現(xiàn)癲癇發(fā)作等不良反應。

2.3 不良反應觀察與處理

2.3.1 癲癇發(fā)作 誘發(fā)癲癇發(fā)作可能與刺激的強度、頻率、刺激部位等因素有關[2]。腦部神經組織放電達到癲癇閾值時會促成全身強直-陣攣發(fā)作，表現(xiàn)同癲癇大發(fā)作的病人相似[3]。盡管發(fā)生率低，癲癇誘發(fā)仍被認為是TMS應用中存在的最大的安全隱患。當患者癲癇發(fā)作時，迅速讓患者仰臥，把纏有紗布的壓舌板墊在上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。頭偏向一側，使口腔分泌物自然流出，防止誤吸。適當保護四肢，切勿用力按壓。痙攣發(fā)作結束后立即送回病房，吸氧、心電監(jiān)護，嚴密觀察病情變化?；颊咛K醒后可復查腦電圖，是否有癲癇樣放電活動。

2.3.2 頭頸部不適及頭痛 是最為常見的，一般為輕中度疼痛，可自行緩解，必要時可服用止痛藥緩解。TMS所致頭痛是由于頭皮肌肉反復刺激收縮所致，發(fā)生率為10%～30%[4]。

2.3.3 一過性耳鳴及聽力下降 在高頻治療過程中，部分患者可出現(xiàn)一過性耳鳴及耳聾，患者可主訴耳部嗡鳴聲或感覺聲音遙遠，發(fā)現(xiàn)以上情況，立即停止治療，建議耳鼻喉科會診，做相應檢查，適當調整治療方案，告知患者原因，做好患者心理安慰。

2.3.4 輕躁狂/躁狂 由rTMS誘發(fā)的輕躁狂/躁狂在健康被試者和心境障礙患者（抑郁癥和雙相障礙）中皆有報道[5]。在這方面，rTMS與同樣能引起抑郁癥患者轉躁的電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）有著相似性[6]。但令人欣慰的是，由rTMS誘發(fā)的輕躁狂/躁狂都表現(xiàn)為一過性，隨著治療的減量或停止即會消失。

3.治療后觀察

結束治療后，移除刺激線圈，摘除耳塞，患者休息片刻，詢問及觀察患者有無頭痛、耳鳴等不適，詳細記錄患者此次治療的方案及患者反應。

4.治療體會

經顱磁刺激是在大腦的特定部位給予刺激激的一項新技術，主要用于基礎神經科學研究和精神神經疾病的治療[7]。治療前詳細全面了解患者的病情，掌握TMS的適應癥、禁忌癥，運用良好的溝通技巧消除患者及家屬的不安及疑慮，提高對治療的信心，使患者主動配合治療，順利完成治療療程，提高治療效果及滿意度。