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        DSA引導(dǎo)下新型靜脈內(nèi)心電圖與PICC尖端位置的關(guān)系研究

        2018-01-16 15:56:25卓亞娟王佩君童艷萍周小燕江軍歌
        醫(yī)藥前沿 2018年23期
        關(guān)鍵詞:負(fù)向右心房尖端

        卓亞娟 王佩君 童艷萍 周小燕 江軍歌

        (1 寧波市鄞州區(qū)第三醫(yī)院 浙江 寧波 315191)

        (2 寧波市第六醫(yī)院 浙江 寧波 315040)

        PICC為臨床針對(duì)需要進(jìn)行化學(xué)藥物治療、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期靜脈輸注高滲性藥液等患者的主要給藥途徑,不僅可有效提高舒適度,還可改善護(hù)患關(guān)系緊張等形式[1]。目前,學(xué)術(shù)界將X線胸片視為PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn),雖可準(zhǔn)確顯示定位情況,但存在一定弊端,易增加感染率及操作難度[2]。故尋求快捷、高效的PICC尖端定位技術(shù)顯得尤為重要?;诖耍狙芯窟M(jìn)一步探討在DSA引導(dǎo)下運(yùn)用NVECG法引導(dǎo)PICC置管的臨床應(yīng)用價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1.資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2013年9月至2014年3月在寧波市第六醫(yī)院接受PICC置管治療的50例患者的臨床資料。其中男27例,女23例;年齡23~65歲,平均年齡(44.47±3.16)歲;胃癌7例,肺癌6例,慢性阻塞性肺疾病3例,頸脊髓損傷伴骨折16例,重型顱腦損傷18例。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)化療或靜脈輸液超過(guò)7d的患者;(2)意識(shí)清楚,能正確表達(dá)自己的意愿;(3)常規(guī)心電圖顯示竇性心律者;(4)無(wú)PICC置管禁忌癥者。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)凝血功能障礙者;(2)原位換管者;(3)非上肢置管(如經(jīng)頸外靜脈、股靜脈置管)者;(4)患有上腔靜脈壓迫綜合征;⑤頸肩胸廓畸形者。

        1.3 方法

        (1)用物準(zhǔn)備:心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器、雙腔聚氨酯6Fr PICC導(dǎo)管(內(nèi)附心電導(dǎo)線)、飛利浦-M4735A除顫監(jiān)護(hù)儀、20ml注射器、正壓接頭、電極片、50ml碘比醇注射液(GUERBET,注冊(cè)證號(hào)H2011037722)、3M透明敷貼、100ml等滲鹽水。(2)操作步驟:取平臥位,于DSA室進(jìn)行操作。通過(guò)75%乙醇為患者仔細(xì)清潔測(cè)量部位,待乙醇揮發(fā)后,于其左鎖骨下(LA)、右鎖骨下(RA)以及左肋下緣與左腋中線的連接處(LL),分別貼上除顫儀中的電極片,顯示Ⅱ?qū)?lián)心電圖,并記錄體表心電圖(O點(diǎn))。協(xié)助患者外展手臂,同時(shí)與軀干呈90°夾角,經(jīng)皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖骨關(guān)節(jié)至第3肋間隙間的長(zhǎng)度與右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度,固定穿刺點(diǎn)皮膚,將14G穿刺針從標(biāo)識(shí)處向血管方向刺入血管,退出針芯,將PICC導(dǎo)管通過(guò)穿刺鞘置入到預(yù)期位置。等待穿刺成功后,促使導(dǎo)管末端與心電導(dǎo)線相連接,并與心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器連接,導(dǎo)絲與LL電極相連接,打開(kāi)轉(zhuǎn)換器開(kāi)關(guān),觀察P波變化情況,在該置管過(guò)程中,需將碘比醇注入于導(dǎo)管另一腔內(nèi),并在數(shù)字血管造影下,記錄置管過(guò)程7個(gè)標(biāo)志點(diǎn)的NVECG和導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈為A點(diǎn),頭臂靜脈為B點(diǎn),上腔靜脈上段為C1點(diǎn),中段為C2點(diǎn),下段為C3點(diǎn),右心房入口為D點(diǎn),右心房?jī)?nèi)為E點(diǎn)。

        2.結(jié)果

        2.1 P波主波方向及特點(diǎn)

        O點(diǎn)P波呈正向,A點(diǎn)、B點(diǎn)、C1點(diǎn)、C2點(diǎn)、C3點(diǎn)、D點(diǎn)的P波主波方向均為負(fù)向,而E點(diǎn)為正向。其中,A點(diǎn)波形呈現(xiàn)細(xì)小P-qrs鋸齒形,B點(diǎn)波形呈現(xiàn)負(fù)向P波與qRs波,且隨著導(dǎo)管的推進(jìn),其負(fù)向P波逐漸增大,C3點(diǎn)出現(xiàn)寬大負(fù)向P波以及Q波,且呈W波形。

        2.2 P波振幅

        O 點(diǎn) 為 +(1.22±0.34)mm,A 點(diǎn) 為-(0.63±0.14)mm,B點(diǎn)為-(1.13±0.26)mm,C1點(diǎn)為-(1.84±0.52)mm,C2點(diǎn)為-(3.52±1.03)mm,C3點(diǎn)為-(7.23±1.46)mm,D點(diǎn)為-(9.58±2.53)mm,E點(diǎn)為+(2.43±0.62)mm。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí),平均較O點(diǎn)P波振幅增加約2.3倍(絕對(duì)值);位于D點(diǎn)時(shí),為O點(diǎn)的8.7倍(絕對(duì)值);位于右心房?jī)?nèi)4cm時(shí),為O點(diǎn)的2倍(絕對(duì)值)。

        2.3 導(dǎo)管置入深度

        A點(diǎn)的平均深度為(41.28±6.04)cm,B點(diǎn)為(43.1±2.99)cm,C1點(diǎn) 為(45.01±2.53)cm,C2點(diǎn) 為(48.32±3.31)cm,C3點(diǎn)為(51.02±3.07)cm,D點(diǎn)為(53.41±2.96)cm,E點(diǎn)為(56.62±3.17)cm。

        3.討論

        PICC具有方便、安全、感染率低、留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。而PICC導(dǎo)管尖端定位的方法較多,其中包括體表定位法、X線定位法與經(jīng)食管超聲心定圖定位法(TEE)等[3]。其中,X線定位法易增加輻射暴露機(jī)會(huì);由于個(gè)體差異性,促使體表定位法的準(zhǔn)確率較低;而TEE屬于侵入性操作手段,不易于患者所接受。

        NVECG法引導(dǎo)置管,無(wú)需進(jìn)入患者右心房便可顯示P波情況,該方法可有效及時(shí)糾正導(dǎo)管異位情況,利于致使PICC尖端抵達(dá)理想位置,同時(shí)還可有效避免因置入過(guò)深等現(xiàn)象,而引起心包填塞、心臟穿孔等嚴(yán)重癥狀,故具有一定安全性及應(yīng)用價(jià)值[4]。此外,波形與心電向量LL-RA導(dǎo)聯(lián)軸上投射的分量存在密切關(guān)聯(lián),當(dāng)導(dǎo)管尖端位于患者鎖骨下靜脈時(shí),由于LL和RA較接近,將致使心電向量于LL-RA導(dǎo)聯(lián)軸上的分量較小,且P波呈現(xiàn)細(xì)小振幅;當(dāng)探測(cè)電極尖端進(jìn)一步抵達(dá)其右心房入口時(shí),因其靠近竇房結(jié)起搏點(diǎn),故負(fù)向P波振幅將增大;當(dāng)導(dǎo)管尖端處于其心包返折范圍內(nèi)時(shí),將呈現(xiàn)出電信號(hào)增強(qiáng)現(xiàn)象,同時(shí)負(fù)向P波驟然寬大;當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)患者右心房中部時(shí),將出現(xiàn)雙向或正向P波,進(jìn)而可指導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位[5]。本研究結(jié)果顯示,PICC尖端位于C3點(diǎn)時(shí),將出現(xiàn)寬大負(fù)向P波以及Q波,呈W波形,且較O點(diǎn)P波振幅將明顯增高約6.1倍(平均值),因此當(dāng)PICC導(dǎo)管插入約51cm處時(shí),提示NVECG法輔助PICC置管時(shí),呈W波形,預(yù)示著導(dǎo)管尖端已處于較理想位置(上腔靜脈下段),其符合美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)PICC導(dǎo)管尖端的相關(guān)理想位置要求。

        綜上所述,DSA引導(dǎo)NVECG進(jìn)行PICC尖端定位,可有效提高成功率,減少或避免因尖端異位造成的不適癥狀,且利于患者所接受。

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