胡波，凌寶存，李輝，徐文忠

（解放軍148醫(yī)院 心胸外科，山東 淄博 255300）

肺癌是一種常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)直接危害人類的健康和生命，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)肺癌比較困難，因此發(fā)病率和死亡率居高不下，在惡性腫瘤中名列前茅。早期肺癌的高分辨率CT的影像是以孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules, SPN）為主，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)越早，并且能夠確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，患者獲得早期治愈的機(jī)會(huì)就越大。近幾年來(lái)CT分辨率越來(lái)越高，層次也向薄層掃描發(fā)展。可以發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，而孤立性肺內(nèi)結(jié)節(jié)（SPN）很可能就是肺癌早期。因此盡早發(fā)現(xiàn)并確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有很高的臨床價(jià)值。但該類病灶影像特點(diǎn)不同，臨床缺乏特異性，易誤診或延誤治療，本文就近幾年檢查治療發(fā)現(xiàn)的65例孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

本組65例患者中，男36例，女29例；年齡17～73歲（45±2.3歲）。均為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。所有患者行肺功能、胸片及CT等檢查。右側(cè)肺結(jié)節(jié)39例，肺結(jié)節(jié)位于左側(cè)26例，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)直徑平均大小1.6 cm（0.3～3.0 cm），直徑均小于3.0 cm。其中有50例結(jié)節(jié)邊界清晰且質(zhì)地均勻，10例呈分葉狀而且邊緣有毛刺。有6例行磁共振檢查，8例行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography, PET-CT）檢查。纖維支氣管鏡檢查42例，CT引導(dǎo)下針刺活組織檢查20例。術(shù)前肺孤立性結(jié)節(jié)確診僅僅18 例。其中原發(fā)性肺癌8例、鱗癌3例，腺癌5側(cè)，小細(xì)胞肺癌2例。轉(zhuǎn)移性腺癌5例，良性病變3例、其中炎性假瘤2例，肺結(jié)核球1例。65例患者均行手術(shù)治療。15例患者常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，50例行電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy, VATS）手術(shù)，全身麻醉下行雙腔氣管插管、術(shù)中單肺通氣，在距結(jié)節(jié)邊緣至少2 cm處用切割縫合器行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中快速冷凍病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療的方法。對(duì)于原發(fā)性肺癌，延長(zhǎng)胸壁切口至8 cm左右，行肺葉切除術(shù)，電視胸腔鏡（VATS）術(shù)中快速冷凍病理診斷肺癌13例。行胸腔鏡輔助小切口20例，在肺楔形切除過(guò)程中因出血和胸膜廣泛粘連，2例改為開(kāi)胸直視手術(shù)，另2例因?yàn)槟挲g太大肺功能差為盡可能保留肺功能行楔形切除手術(shù)。在3例術(shù)中快速冷凍病理誤報(bào)良性病變，術(shù)后行二次手術(shù)肺癌根治。在診斷為良性病變50例患者中，40例行肺楔形切除，其中4例因胸膜粘連改為開(kāi)胸手術(shù)。8例患者因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)的位置靠近肺門，無(wú)法楔形切除，經(jīng)胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除手術(shù)。

2 結(jié)果

65例患者均治愈。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例，切口感染4例，胸腔包裹性積液4例，肺不張2例，經(jīng)處理后均痊愈出院，無(wú)手術(shù)死亡。胸管平均拔除時(shí)間1.7 d（1～11 d）。手術(shù)后病理報(bào)告提示肺癌15例，占23.1%，其中非小細(xì)胞肺癌11例，2例為小細(xì)胞肺癌，2例為肺轉(zhuǎn)移癌。50例良性腫瘤中壞死以及肺炎肉芽腫12例，11例肺結(jié)核、8 例為炎性假瘤，軟骨瘤3例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤7例、3 例為氣管囊腫，2例為硬化性血管瘤，肺曲菌球1 例，肺纖維瘤1例，肺脂肪瘤1例，1例為肺動(dòng)靜脈瘺。

3 討論

肺部結(jié)節(jié)按體積的大小可以分為小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)，一般把直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)或微結(jié)節(jié)，大于3 cm的結(jié)節(jié)叫做腫塊[1]。在臨床工作中，肺部孤立性結(jié)節(jié)是較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是肺癌的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)的治療方案也截然不同，因此肺孤立性結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷顯得尤為重要。隨著檢查技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，在世界范圍內(nèi)，每年被各種手段檢出的各種肺結(jié)節(jié)超過(guò)15萬(wàn)例，其中惡性腫瘤的占有率不等，約在10%～70%，差別較大[2]。病理類型也千差萬(wàn)別。常見(jiàn)的惡性結(jié)節(jié)有：肺癌、肺淋巴瘤。而良性病灶中10%為錯(cuò)構(gòu)瘤，約80%為炎性肉芽腫，其余為肺結(jié)核、肺炎性假瘤、肺血管瘤及肺纖維瘤等。

3.1 臨床表現(xiàn)

臨床上大部分患者無(wú)特殊癥狀，僅僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，仍有部分患者有臨床表現(xiàn) ：①咳嗽 ：一般為刺激性干咳，無(wú)痰。通常是支氣管黏膜受到刺激所致。② 發(fā)熱：體溫或高熱或輕度不固定，藥物治療后可好轉(zhuǎn)，但是很容易復(fù)發(fā)。③胸部疼痛：疼痛部位不固定，疼痛的程度也不一致，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)沒(méi)有明確的關(guān)系。大部分時(shí)間表現(xiàn)為隱痛與脹痛。④咯血：咳嗽咳痰時(shí)痰中往往帶有血絲，紅色或暗紅色，并且間斷出現(xiàn)。在肺的同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎。患者的年齡往往是一個(gè)很重要的因素，一般小于30歲的患者惡性的可能性較小，而年齡大于50歲的患者惡性的可能性要大得多。對(duì)于吸煙患者以及頸部淋巴結(jié)腫大者應(yīng)特別引起重視。對(duì)于一些比如滿月臉、杵狀指、男性乳房腫大者也應(yīng)考慮肺癌的可能性[3]。

3.2 診斷方法

肺部孤立性結(jié)節(jié)的性質(zhì)，決定著治療的措施和患者的預(yù)后，因此需要采用相應(yīng)的檢查方法對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行快速、有效、準(zhǔn)確的診斷，常見(jiàn)的方法有：①胸部CT：進(jìn)行胸部CT掃描不僅可以對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行更為準(zhǔn)確的定位，還可以根據(jù)CT掃描得到的影像學(xué)特征進(jìn)行判斷，初步確定腫瘤的性質(zhì)，但是準(zhǔn)確性十分有限，往往取決于觀片者本身的素質(zhì)[4]。②纖維支氣管鏡（纖支鏡）及痰檢 ：如果結(jié)節(jié)侵及支氣管黏膜時(shí)纖維支氣管鏡能直接觀察腫瘤，并可活檢細(xì)胞學(xué)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，痰檢可以發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞；但肺部孤立性小結(jié)節(jié)因?yàn)轶w積小，侵及支氣管者少，檢查陽(yáng)性率較低。③PET-CT檢查：即正電子發(fā)射體層攝影術(shù)，根據(jù)腫瘤細(xì)胞代謝較正常細(xì)胞高的特點(diǎn)來(lái)檢測(cè)腫瘤，其準(zhǔn)確性以及敏感性比普通CT高，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，也沒(méi)有辦法進(jìn)行定性，不能作為常規(guī)篩選方法[5]。④經(jīng)皮肺穿刺活檢：在CT的引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺吸取少量腫瘤組織行細(xì)胞學(xué)檢查，可以確定腫瘤的性質(zhì)，準(zhǔn)確率高，但有可能存在腫瘤細(xì)胞沿針道轉(zhuǎn)移，也存在漏診及誤診。⑤胸腔鏡活檢術(shù)：胸腔鏡具有損傷小、視野良好、影像清晰、切除徹底、準(zhǔn)確性高及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。如果肺部微結(jié)節(jié)是良性的，此手術(shù)不但可以得到病理結(jié)果還能同時(shí)去除結(jié)節(jié)灶，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量。因此，該方法優(yōu)勢(shì)很多，集診斷與治療于一體[6]。

3.3 影像學(xué)特點(diǎn)

①結(jié)節(jié)大?。汗铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)（SPN）一般是指直徑小于3 cm的實(shí)性病變，單發(fā)，而不伴肺部及周圍組織病變，如肺門淋巴結(jié)腫大或肺不張等。而直徑比3 cm大的病灶通常稱為腫塊，兩者的區(qū)別在于小結(jié)節(jié)部分是良性的部分是惡性的，而腫塊一般是惡性的。有報(bào)道稱：SPN直徑小于5 mm時(shí)，惡性的可能性為0%～1%；5～10 mm時(shí)，惡性的可能性6%～28%；大于20 mm時(shí)，則為64%～82%。磨玻璃樣的SPN惡性可能性則為59%～73%[7]。② 部位：結(jié)核球常見(jiàn)于上葉尖后段和下葉背段；轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)常位于胸膜下。③生長(zhǎng)速度：與以前影像進(jìn)行對(duì)比可以幫助確定SPN的性質(zhì)。結(jié)節(jié)大小超過(guò)2年沒(méi)有明顯變化，良性的可能性就很大。通常可以根據(jù)病灶的密度和大小來(lái)決定對(duì)SPN的隨訪時(shí)間，結(jié)節(jié)越小隨訪時(shí)間可以相對(duì)延長(zhǎng)，但是比較的結(jié)果往往受到方法和經(jīng)驗(yàn)的限制，現(xiàn)在多采用人工測(cè)量的方法，應(yīng)從以下幾個(gè)方面加以重視，以減少誤差的發(fā)生：首先檢查采用相同的條件，放大率也包括在內(nèi)。其次人工誤差使得每次的測(cè)量結(jié)果不同，無(wú)法重復(fù)。再者避免使用單純的二維測(cè)量方法來(lái)觀察體積變化，目前新的螺旋CT都具備自動(dòng)測(cè)量體積的方法，且更加準(zhǔn)確可靠。④鈣化：鈣化不是惡性腫瘤所特有的，比如在肺錯(cuò)構(gòu)瘤以及炎性肉芽腫病變中就常發(fā)現(xiàn)彌散性、中央型、層狀鈣化以及爆米花樣鈣化[8]。⑤結(jié)節(jié)的邊緣特征：良性病變的邊緣往往是光滑的，有明顯的邊界。而惡性腫瘤邊界不清，呈分葉狀，邊緣呈現(xiàn)毛刺狀。⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部特征：最常見(jiàn)的有兩種，首先是空氣支氣管征，即當(dāng)實(shí)變的病變擴(kuò)展至肺門附近，在實(shí)變區(qū)中可見(jiàn)到含氣的支氣管分支影。在惡性結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)，特別是在支氣管肺泡癌或腺癌中，其次是實(shí)性與毛玻璃樣變：僅有毛玻璃樣的非實(shí)變，是惡性病變的可能性為18%，部分實(shí)變和磨玻璃樣密度是惡性病變的可能性為63%。完全實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性病變的可能性僅為7%[9]。⑦常見(jiàn)的惡性腫瘤的影像學(xué)特征還有：胸膜凹陷癥、血管集束癥及空洞等。

3.4 治療

①觀察隨訪：長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)孤立性結(jié)節(jié)的治療方法一直是觀察與等待，現(xiàn)在多數(shù)專家觀點(diǎn)：“保守觀察一旦錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，即是以患者的生命作為代價(jià)”[10]，因此對(duì)于肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有明確的病理學(xué)證據(jù)證明其為良性腫瘤，臨床上就必須當(dāng)做惡性腫瘤來(lái)對(duì)待，小結(jié)節(jié)必須固定時(shí)間復(fù)查，小于5 mm的結(jié)節(jié)半年復(fù)查一次，大小在5～10 mm的結(jié)節(jié)3個(gè)月復(fù)查一次，大于10 mm的結(jié)節(jié)最佳復(fù)查時(shí)間1個(gè)月一次。②手術(shù)治療：如果肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)有逐漸增大的趨勢(shì)，或者有吸煙史等不良嗜好，或者不能判斷是否為惡性腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行PET-CT或纖支鏡以及細(xì)胞活檢等檢查，以明確診斷，治療上應(yīng)該積極手術(shù)治療，電視胸腔鏡手術(shù)是目前最理想的手術(shù)方法，手術(shù)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，受年齡、并發(fā)癥等影響小，應(yīng)該作為首選的手術(shù)方法。

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