何達(dá)，肖杰 綜述；熊云彪，劉窗溪 審校

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002）

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（intracranial arachnoid cysts,IAC）為包裹腦脊液樣液體的蛛網(wǎng)膜囊狀結(jié)構(gòu)，占所有顱內(nèi)占位性病變的1.0%[1]，最常見于兒童，占所有IAC患者的60.0%～90.0%[2]。隨著CT、MRI等影像學(xué)設(shè)備的普遍發(fā)展和運(yùn)用，及人們對健康意識(shí)的提高，IAC的檢出率有著明顯的上升趨勢。對于需行手術(shù)治療的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者，采取何種手術(shù)方式目前存在著很大的爭議。哪一種手術(shù)方式更具優(yōu)勢尚無大樣本研究結(jié)果，從安全性和有效性上出發(fā)，應(yīng)尋求最適合患者的治療方式。

1 囊腫-腹腔分流術(shù)（cystoperitoneal shunt, CPS）

囊腫-腹腔分流術(shù)其原理是將顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫中的囊性液體緩慢地通過體內(nèi)引流管引流至患者腹內(nèi),繼而促使囊腔內(nèi)壓力降低，使受壓的腦組織逐漸復(fù)張至原來形態(tài)，從而讓IAC縮小或消失。過去神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為此手術(shù)方式難度較小、術(shù)中操作簡單且治療效果滿意，故有學(xué)者認(rèn)為CPS術(shù)是治療較可靠的手術(shù)方式[3]。Zhang等[4]對46例蛛網(wǎng)膜囊腫的患者行CPS術(shù)，術(shù)后臨床表現(xiàn)均不同程度地好轉(zhuǎn)，且有95.0%的患者經(jīng)頭顱核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查提示囊腫明顯縮小。有文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)方式具有潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如早期最常見的頭痛反應(yīng)；也有文獻(xiàn)報(bào)道上述癥狀可持續(xù)存在，需反復(fù)更替分流管及分流管閥門才可有效的解決以上問題。Alexiou等[5]對行CPS術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)臨床癥狀均緩解，然而分流管校正率高達(dá)39.0%。

分流手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥多與導(dǎo)管有關(guān)，如顱內(nèi)感染、分流管堵塞或?qū)Ч墚愇坏?。不過隨著分流管技術(shù)工藝的進(jìn)步，CPS的長期并發(fā)癥明顯減少，且在分流管選擇方面，也為神經(jīng)外科醫(yī)師提供了許多選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道CPS手術(shù)患者還可出現(xiàn)一系列諸如體位性頭痛或伴有惡心、眩暈、視聽障礙及精神障礙等臨床表現(xiàn)，學(xué)者將上述因術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀稱為低顱壓綜合征；即是一種由一系列原因引起的顱內(nèi)壓壓力低于60.0 mmH20（1 mmH2O=0.01 kPa）時(shí)所產(chǎn)生的臨床綜合征。方文華等[6]報(bào)道了CPS術(shù)后分流管依賴病例2例，發(fā)現(xiàn)患者拔除顱內(nèi)分流管后原囊腫體積明顯較前增大，而側(cè)腦室未見明顯變化。對于此現(xiàn)象存在著多種假說，猜測可能為囊腫中囊液的持續(xù)引流致囊腫塌陷或囊壁粘連堵塞分流管，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓癥狀。還有學(xué)者認(rèn)為與囊腫中的腦脊液過度引流與虹吸作用引起的慢性低顱壓狀態(tài)有關(guān)，可見CPS術(shù)既有許多的優(yōu)點(diǎn)，但也存在著許多的不足之處。目前囊腫腹腔分流術(shù)術(shù)后患者可能需多次換管，或存在體內(nèi)分流管堵塞、感染等情況。如果出現(xiàn)上述情況，患者需遭受多次手術(shù)打擊，故此方法已逐漸被醫(yī)師所拋棄[7]。

2 顯微開顱囊腫切除術(shù)+腦池溝通術(shù)

開顱囊壁大部分切除+腦池溝通術(shù)是目前臨床治療IAC常用的手術(shù)方式之一。此術(shù)式目的是不引起其他損傷下盡可能全切囊壁，與此同時(shí)將囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔、大腦內(nèi)腦池和腦室系統(tǒng)相通。當(dāng)囊腫壁與周圍重要結(jié)構(gòu)粘連不緊密時(shí)，應(yīng)盡可能全部切除囊腫；反之，可只切除部分囊壁，以免損傷囊腫壁旁周圍的重要結(jié)構(gòu)，繼而致手術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。IAC生長部位往往血供豐富，并且囊壁與周圍組織關(guān)系緊密，故此術(shù)式解決以上問題的優(yōu)勢明顯。

因?yàn)槟夷[周圍具有重要?jiǎng)屿o脈血管、神經(jīng)等組織，并且囊壁位置深在，與重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，所以此手術(shù)方式帶來短期并發(fā)癥也較多，在囊腫粘連嚴(yán)重的一些病例中，若強(qiáng)行剝離會(huì)對周圍神經(jīng)血管造成損傷,患者多預(yù)后不良。Gangemi等[8]回顧性分析了160例行顯微鏡下囊腫切除術(shù)的患者資料,發(fā)現(xiàn)其中141例患者臨床癥狀完全或部分緩解，其余19例未緩解甚至惡化，需再次接受手術(shù)。此外還存在術(shù)中出血量大、皮下積液、切口滲漏、感染、手術(shù)的創(chuàng)傷面大以及愈合時(shí)間較長等并發(fā)癥。癇樣發(fā)作是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫常見癥狀,據(jù)近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道IAC并發(fā)癲癇的發(fā)病率不等，Sajko等[9]報(bào)道30.0%的蛛網(wǎng)膜囊腫患者的首發(fā)癥狀是癲癇發(fā)作,其發(fā)病機(jī)制為囊腫病變刺激周圍腦組織，繼而引起了相關(guān)大腦皮質(zhì)異常放電樣改變，從而導(dǎo)致了癲癇的發(fā)生，而患者因腦組織受囊腫的長期壓迫，繼而形成致癇灶,并且病灶位置深在，手術(shù)時(shí)無法確定其具體病灶。但有學(xué)者運(yùn)用皮層腦電圖（electroencephalogram, ECG）監(jiān)測下切除IAC和熱灼癲癇病灶，并且取得了比較肯定的效果，術(shù)前運(yùn)用長程腦電圖監(jiān)測能準(zhǔn)確地確定癲癇灶的位置，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)，能準(zhǔn)確確定手術(shù)暴露皮層的范圍，開顱后用皮層腦電圖來定位病灶，可明顯提高療效。冉小平等[10]研究發(fā)現(xiàn)癲癇手術(shù)組的總有效率明顯高于對照組，因此，開顱手術(shù)中運(yùn)用EEG監(jiān)測下切除囊腫，并低功率熱灼致癇灶或選擇性切除相關(guān)病灶等，能有效控制術(shù)后癲癇發(fā)作。

也有神經(jīng)外科醫(yī)師提出可采用微侵襲鎖孔入路手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，術(shù)者可以清晰地觀察到IAC及其囊壁旁重要結(jié)構(gòu)的解剖結(jié)構(gòu)，無需再次牽拉腦組織便可進(jìn)入顱內(nèi)深部結(jié)構(gòu)，結(jié)合使用顯微鏡可清晰辨認(rèn)和到達(dá)手術(shù)位置[11]。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫切除術(shù)+腦池溝通術(shù)

因IAC系囊性病變，囊液似腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）樣清亮透明且本身無明顯血管組織等特點(diǎn)，為神經(jīng)內(nèi)鏡治療提供了清晰的術(shù)中視野、足夠的手術(shù)操作空間、術(shù)中便于觀察造瘺口與蛛網(wǎng)膜下腔以及腦室腦池之間的交通情況,可以清楚地辨別囊腫與腦池、囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)系后造瘺，重建腦脊液循環(huán)，損傷小、效果好；故有學(xué)者認(rèn)為IAC是神經(jīng)內(nèi)鏡治療的絕對手術(shù)適應(yīng)證。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較囊腫-腹腔分流術(shù)及顯微開顱囊腫切除術(shù)還具備的優(yōu)勢在于可治療位于中線結(jié)構(gòu)且部位深在、開顱手術(shù)困難的囊腫。神經(jīng)內(nèi)鏡治療IAC還可與神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理以及立體定向等技術(shù)相結(jié)合，其微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航及立體定向與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)切除透明隔囊腫較傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)切除率高、明顯降低囊腫短期復(fù)發(fā)率及其術(shù)后并發(fā)癥，但缺點(diǎn)是具有較長的手術(shù)時(shí)間及復(fù)雜的儀器設(shè)備[12]。胡雪姣等[13]認(rèn)為內(nèi)鏡手對顱內(nèi)腦組織、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，手術(shù)病死率低，高分辨率成像以及可直視下處理深部病變，而且內(nèi)鏡手術(shù)具有簡便高效、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間短、并發(fā)癥少且平均住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

雖然目前存在以上幾種治療IAC的手術(shù)方式，但這3種手術(shù)方式各有優(yōu)、缺點(diǎn)，因IAC的發(fā)生形式多種多樣，一些無癥狀的IAC常無法發(fā)現(xiàn)，體檢或外傷后行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，故對于IAC的最佳治療至今仍有較大爭議。Yong等[14]對神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組、開顱手術(shù)組和囊腫-腹腔分流組進(jìn)行手術(shù)對比發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后臨床癥狀改善率及術(shù)后囊腫縮小率分別無明顯差異。但3組的總并發(fā)癥發(fā)生率為依次遞增，且并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯。研究小組又將總并發(fā)癥發(fā)生率分為長期并發(fā)癥發(fā)生率和短期并發(fā)癥發(fā)生率，短期并發(fā)癥包括：硬膜外血腫、硬膜下積液、神經(jīng)麻痹、腦脊液漏和傷口感染等，長期并發(fā)癥包括：囊腫復(fù)發(fā)、分流感染和分流失敗等情況，再次行長期及短期并發(fā)癥發(fā)生率對比發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡組短期并發(fā)癥發(fā)生率最低,而長期并發(fā)癥發(fā)生率最高組為囊腫-腹腔分流組，囊腫-腹腔分流術(shù)的長期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組，開顱組在3組中短期并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他兩組。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基于以下優(yōu)勢：手術(shù)打擊小、術(shù)中時(shí)間短、成像清晰、住院費(fèi)用低以及遠(yuǎn)期療效等特點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)被認(rèn)為是目前有效且可靠的治療顱蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)方式[15]。

目前大多學(xué)者多采用小骨瓣開顱+神經(jīng)內(nèi)鏡治療IAC，趙澎等[15]認(rèn)為單骨孔小骨瓣開顱,操作簡便,所有的操作均在神經(jīng)內(nèi)鏡下實(shí)施，創(chuàng)傷小而且安全、手術(shù)療效明確、術(shù)后并發(fā)癥少、縮短了住院時(shí)間且降低了住院總費(fèi)用。

無論顯微鏡下開顱囊腫切除、囊腫-腹腔分流術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡下行囊腫切除+腦池溝通術(shù)均在癥狀改善方面有著良好的臨床效果，但由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有可直視、創(chuàng)傷小、預(yù)后好、明顯減少患者平均住院時(shí)間及節(jié)省費(fèi)用等一系列優(yōu)點(diǎn)，故神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)被視為治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫首選的手術(shù)方式[16]。

神經(jīng)內(nèi)鏡在治療IAC方面較其他兩種手術(shù)方式具有明確的優(yōu)越性，不僅能清晰顯露囊腫內(nèi)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，還能明確囊腫病變的位置及其大小，從而避免盲目操作可能帶來的副損傷，是治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫理想的微創(chuàng)手術(shù)方式[17]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種新技術(shù)，目前國內(nèi)開展神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)還不夠普及，并且在IAC的病理病因、發(fā)病機(jī)制以及自然病史方面還有待進(jìn)一步闡明，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征還需要進(jìn)一步優(yōu)化。因此對顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫需綜合囊腫的特征、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及神經(jīng)外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。

4 小結(jié)

3種手術(shù)方式治療IAC都可取得較好的手術(shù)效果。分流管堵塞、顱內(nèi)及腹部的感染是囊腫腹腔分流術(shù)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。顯微鏡下開顱手術(shù)存在術(shù)中出血量大、手術(shù)的創(chuàng)傷面大以及愈合時(shí)間較長等短期并發(fā)癥。而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥較少，并且此手術(shù)方式具有可直視、創(chuàng)傷小、預(yù)后好、明顯減少患者平均住院時(shí)間及節(jié)省費(fèi)用等一系列優(yōu)點(diǎn)，故神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)被視為治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫首選的手術(shù)方式[16]。神經(jīng)內(nèi)鏡在治療IAC方面較其他兩種手術(shù)方式具有明確的優(yōu)越性，不僅能清晰顯露囊腫內(nèi)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，還能明確囊腫病變的位置及其大小，從而避免盲目操作可能帶來的副損傷，是治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫理想的微創(chuàng)手術(shù)方式[17]。雖內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是首選手術(shù)方式，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種新技術(shù)，目前國內(nèi)開展神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)還不夠普及，且遠(yuǎn)期效果有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

[1] Tim C, Giorgio H, Tatjana V, et al. Endoscopic treatment of temporal arachnoid cysts in 34 patients[J]. World Neurosurg, 2015,84(3): 734-740.

[2] Novegno F, Umana G, Di L, et al. Spinalintramedullary arachnoid cyst: case report and literature review[J]. Spine J, 2014, 14(6):e9- e15.

[3] Yong W, Fei W. Clinical and radiological outcomes of surgical treatment for symptomatic arachnoid cysts in adults[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2015, 22(3): 1456-1461.

[4] Zhang B, Zhang YQ, Ma ZY, et,al. Long-term results of cystoperitoneal shunt placement for the treatment of arachnoid cysts in children[J]. J Neurosurg Pediatr, 2012, 10(4): 302-305.

[5] Alexiou GA, Varela M, Sfakianos G. Shunting for the treatment of arachnoid cysts in children[J]. Neurosurgery, 2010, 67(6):1632- 1636.

[6] 方文華, 黃建煌. 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫-腹腔分流術(shù)后分流管依賴二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(6): 569- 571.

[7] Okano A, Ogiwara H. The effectiveness of microsurgical fenestration for middle fossa arachnoid cysts in children[J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(1): 153-158.

[8] Gangemi M, Seneca V, Colella G, et al. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts[J]. J Neurosurg Pediatr, 2011, 8(2): 158-164.

[9] Sajkio T, Heimovi H, Bori M. Complete resolution of medically refractory temporal lobe epilepsy after arachnoid cyst fenestration[J].Acta Clin Croat, 2011, 50(2): 589.

[10] 冉小平. 手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫伴癲癇的臨床效果[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2016, 14(1): 31-32.

[11] Shim KW, Lee YH, Park EK, et al. Treatment option for arachnoid cysts[J]. Childs Nerv Syst, 2009, 25(11): 1459-1466.

[12] Marcin B, Julita B. Combination of neuroendoscopic and stereotactic procedures for total resection of colloid cysts with favorable neurological and cognitive outcomes[J]. World Neurosurgery, 2016,85(1): 205-214.

[13] 胡雪姣, 李映良. 兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2017, 3(2): 213-216.

[14] Yong C, Hong F, Zhi L, et al. Treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts: a systematic review and meta-analysis[J]. World Neurosurgery, 2016, 9(2): 480-490.

[15] 趙澎, 宗緒毅, 王新生. 側(cè)腦室內(nèi)囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助治療[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010, 9(3): 215-217.

[16] 宋海民, 張震宇, 蔣秋華. 神經(jīng)內(nèi)鏡治療小兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(附17例報(bào)告)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(6): 615-619.

[17] 張亞卓, 邸虓. 內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012: 84-92.