劉芳 萬海芳

（四川省革命傷殘軍人醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610501）

1.一般資料

患者 男 52歲，身高1.55m，體重 61kg，頸短，張口度小，張口僅能夠看到硬腭，舌體大，喉結(jié)高，甲骸距離僅1橫指，患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛16小時(shí)入院，入院診斷：急性闌尾炎，闌尾穿孔？擬在全麻下行剖腹探查術(shù)。

2.麻醉誘導(dǎo)

病人入室后常規(guī)監(jiān)測T、P、R、BP、HR、SPO2、Pet-CO2，戊乙奎醚0.5mg靜脈注射，咪達(dá)唑侖2mg，丁卡因膠漿漱口兩次，行環(huán)甲膜穿刺注射1.5%利多卡因2ml，2min后，丙泊酚60mg iv；羅庫溴銨35mg iv，2min后行氣管插管，可視喉鏡暴露聲門困難，喉頭解剖結(jié)構(gòu)不清，立即退鏡面罩加壓給氧，再次用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡插管，會厭軟骨下無明顯聲門，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)無氣管軟骨環(huán)，為一與食管相似的肌性管道，繼續(xù)進(jìn)鏡23cm后發(fā)現(xiàn)左右支氣管分叉，立即插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)，聽診雙側(cè)呼吸音對等，Pet-CO2波形正常，固定導(dǎo)管，完成氣管插管。

3.討論

可視喉鏡是一種新型的視頻氣管插管系統(tǒng)。喉鏡的前端有光源和攝像頭可以清楚的觀察到咽喉部的結(jié)構(gòu)，聲門，氣管導(dǎo)管的前端。從而使氣管插管變得更直觀，操作更容易，成功率更高。現(xiàn)代社會肥胖越來越多，因肥胖引發(fā)的疾病也越來越多。肥胖病人實(shí)施手術(shù)和麻醉會面臨更多的困難和風(fēng)險(xiǎn)。解決肥胖病人的氣管插管困難是廣大麻醉人員的當(dāng)務(wù)之急?？梢暫礴R的出現(xiàn)為解決這一問題提供了一種新的有效的安全的方法，減輕了插管的并發(fā)癥。可視喉鏡在困難氣道插管中的成功率高于普通喉鏡，但由于可視喉鏡需借助材質(zhì)堅(jiān)硬且不可彎曲的管芯進(jìn)行插管，其應(yīng)用于困難氣道尤其是張口受限、喉頭較高的患者進(jìn)行氣管插管時(shí)靈活性受到限制，容易因反復(fù)試插損傷聲帶及聲門周邊組織[1]。而且可視喉鏡鏡片固定，可塑性差，纖維支氣管鏡有效彌補(bǔ)了這一不足，為困難氣道的處理提供了更有效的方法，避免插管不良反應(yīng)（牙齒損傷、黏膜出血、聲音嘶啞、咽痛）等，在遇困難氣道時(shí)，充分的局部麻醉，減輕氣管內(nèi)插管系列操作對患者咽喉刺激造成的一過性心率增快、血壓升高等血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉誘導(dǎo)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉的安全性。本例麻醉中存在的問題有：

（1）麻醉誘導(dǎo)時(shí)肌松劑的使用是否恰當(dāng)，術(shù)前評估已估計(jì)到困難插管，宜鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，充分局麻后保留呼吸，至插管成功后再使用肌松劑，以利安全。

（2）人員安排：可視喉鏡與纖維支氣管鏡的配合使用，必須有2～3位操作熟練的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，避免造成口腔及咽喉部損傷。

（3）氣管環(huán)甲膜穿刺注射必須待病員嗆咳停止后1～ 2min，再行氣管插管。

（4）氣管與食管的區(qū)別：氣管為C型氣管軟骨支撐的有腔管道[2]，即使看不到明顯的氣管軟骨環(huán)，但氣管內(nèi)應(yīng)無蠕動，食管為閉合的肌性管道，有蠕動，且食管后壁明顯可見心臟跳動。

總之，可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡可有效彌補(bǔ)二者的不足：可視喉鏡提起塌陷的口腔、咽腔，為纖維纖維支氣管鏡進(jìn)入提供充足的空間，纖維支氣管鏡前端柔韌可屈，靈活自如，可調(diào)范圍大，可充當(dāng)氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管[3]。

【參考資料】

[1]陳鴻武,陳琳莉.可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)在困難氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥雜志,2016,23（36）:99-100.

[2]柏樹令,應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:139.

[3]薛善富,王強(qiáng),程怡.視頻喉鏡在氣道管理中的應(yīng)用現(xiàn)況[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33（12）:795-797,818.