曹愛麗 馬建映（通訊作者） 葉麗萍

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

自2009 年以來，我國在進(jìn)行公立醫(yī)院資源整合，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機(jī)制等方面作出了巨大的努力[1]，而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機(jī)制的完善是延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的保障，本文通過對近年來我國醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機(jī)制下護(hù)理聯(lián)動狀況進(jìn)行分析，以期為今后醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護(hù)理的發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。

1.政策支持

2006年，衛(wèi)生部在全國推行“雙向轉(zhuǎn)診”制度。國務(wù)院在2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制[2]。社區(qū)聯(lián)動是醫(yī)療資源整合的一個重要內(nèi)容，上海市在公立醫(yī)院整合的同時也不斷進(jìn)行了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機(jī)制的探索，提出3種不同的聯(lián)合體模式，將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院緊密結(jié)合，形成合作關(guān)系，在不同聯(lián)合體模式下護(hù)理聯(lián)動模式也隨之應(yīng)運而生。

2.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的信息化建設(shè)

楊海苓等通過構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理平臺，充分利用了醫(yī)院醫(yī)護(hù)優(yōu)質(zhì)資源、社區(qū)基層延伸點、家庭輔助照護(hù)的互動，最大限度整合資源，為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。上海市于2011年進(jìn)行居民電子健康檔案的建立，部分醫(yī)院實行護(hù)患微信群溝通交流等多種信息化方式發(fā)展，推動了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動建設(shè)。王莉基于互聯(lián)網(wǎng)+健康管理，積極發(fā)展在線醫(yī)療新模式，促進(jìn)電子醫(yī)囑、健康檔案、檢驗報告等資源的共享，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下分級診療，幫助大醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，避免大馬拉小車，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的發(fā)展。

3.醫(yī)院醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下護(hù)理發(fā)展

3.1 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動在慢性病延續(xù)性護(hù)理照護(hù)中的實踐

社區(qū)聯(lián)動是醫(yī)療資源整合的重要方面，也是醫(yī)改的重要舉措之一，而護(hù)理緊跟醫(yī)改步伐，在慢病管理方面做出積極的實踐并取得一定的成效。

3.1.1 腦卒中患者的護(hù)理聯(lián)動模式 南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院涂淑華等建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動照護(hù)模式， 對腦卒中的患者提供持續(xù)、不間斷的治療、康復(fù)、護(hù)理等照護(hù)，有效提高腦卒中患者的生活質(zhì)量及改善神經(jīng)功能缺損情況；解薇等利用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動式健康教育對腦卒中偏癱患者進(jìn)行健康教育，將醫(yī)院的服務(wù)延伸到社區(qū)、家庭，進(jìn)一步改善患者肢體功能，減少醫(yī)療消耗；也有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士與康復(fù)師一起組間成護(hù)理小組，對醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的社區(qū)小組成員急性康復(fù)知識與功能鍛煉培訓(xùn)，再由社區(qū)小組成員對患者及家屬進(jìn)行健康教育與功能鍛煉指導(dǎo)，以聯(lián)動的護(hù)理管理模式促進(jìn)腦卒中患者提升生活質(zhì)量，增進(jìn)康復(fù)效果。由此可見，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下的護(hù)理模式可以滿足腦卒中患者連續(xù)的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)，減少患者來回奔波醫(yī)院，提升生活質(zhì)量。

3.1.2 糖尿病患者的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式應(yīng)用 良好的健康教育可以使患者更好地控制高血糖，從而避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式在糖尿病患者中運用較多，通過對患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)與指導(dǎo)，同時加強社區(qū)管理隨訪，構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的自我管理教育模式，改善患者的飲食規(guī)律，加強患者自我管理意識，從而改善血糖水平。嚴(yán)曉雯等充分發(fā)揮三級醫(yī)院的診療優(yōu)勢，結(jié)合信息化的同質(zhì)管理，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下血糖管理的無縫對接，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式，充分改善疾病預(yù)后，提升患者的生存質(zhì)量。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式在對健康教育的應(yīng)用方面取得成效較為顯著，值得加以推廣。

3.1.3 COPD、高血壓等慢性病的聯(lián)動護(hù)理 馮瑩等對COPD急性發(fā)作期的患者作為研究對象，采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式對患者進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)動模式能夠有效改善患者的肺功能，提高生活質(zhì)量，有助于患者預(yù)后效果的提高。梁慧妮等為探討醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動教育模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制效果的影響，選取180例高血壓患者進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動教育模式能能有效提高高血壓患者自護(hù)能力及疾病知識水平，有助于患者血壓控制。

3.2 聯(lián)動機(jī)制在其他疾病中的探索

早產(chǎn)兒居家護(hù)理：福建省婦幼保健院的蘇曉娟為改善早產(chǎn)兒居家護(hù)理，對早產(chǎn)兒實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理，雖然短期內(nèi)對早產(chǎn)兒體格發(fā)育改善不明顯，但顯著提高矯正6月齡早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育，降低再入院率；心理康復(fù)：

孟春燕運用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護(hù)理對精神分裂癥的患者進(jìn)行照護(hù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護(hù)理能夠有效提高患者用藥的依從性與康復(fù)效果，綜合護(hù)理能明顯提升護(hù)理效果。此次研究對患者的隨訪指導(dǎo)出院后6個月，而精神分裂癥的患者治療時間較長，后續(xù)服藥依從性、康復(fù)效果的隨訪效果仍需要再驗證。

3.3 聯(lián)動機(jī)制在社區(qū)護(hù)理管理中的應(yīng)用

耿學(xué)玲、應(yīng)敏娟等對社區(qū)護(hù)士采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理模式，從護(hù)士禮儀、急救設(shè)施、消毒隔離、輸液管理和資料管理5個方面進(jìn)行模式實施前后的對照，發(fā)現(xiàn)該管理模式可以提升護(hù)理質(zhì)量。但是在聯(lián)動模式的實施過程中，存在醫(yī)院外派護(hù)士進(jìn)社區(qū)指導(dǎo)的時間不多、社區(qū)護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會較少等方面的問題，仍需要不斷的探討與完善。

4.小結(jié)

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動是對延續(xù)性護(hù)理良性發(fā)展的支持，然而在醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動過程中，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，但護(hù)理質(zhì)量參差不齊，健康教育質(zhì)量有差異，需要對延續(xù)護(hù)理的健康教育同質(zhì)化管理；此外對于實施延續(xù)護(hù)理人員的績效考核，目前并無較多相關(guān)文獻(xiàn)報道，因此護(hù)理管理者在聯(lián)動模式下護(hù)理人員的績效仍待研究。聯(lián)動依托信息化建設(shè)可以大幅促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展，實行過程中需要專業(yè)與信息結(jié)合研發(fā)，促進(jìn)護(hù)理信息個性化發(fā)展；發(fā)展護(hù)理?？崎T診，更好地促進(jìn)聯(lián)動的個性化教育。