曹愛麗 馬建映（通訊作者） 葉麗萍

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

自2009 年以來，我國在進行公立醫(yī)院資源整合，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心，建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機制等方面作出了巨大的努力[1]，而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機制的完善是延續(xù)性護理發(fā)展的保障，本文通過對近年來我國醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機制下護理聯(lián)動狀況進行分析，以期為今后醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理的發(fā)展提供理論基礎。

1.政策支持

2006年，衛(wèi)生部在全國推行“雙向轉診”制度。國務院在2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、健全各類醫(yī)院的功能和職責、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制[2]。社區(qū)聯(lián)動是醫(yī)療資源整合的一個重要內容，上海市在公立醫(yī)院整合的同時也不斷進行了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動機制的探索，提出3種不同的聯(lián)合體模式，將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院緊密結合，形成合作關系，在不同聯(lián)合體模式下護理聯(lián)動模式也隨之應運而生。

2.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的信息化建設

楊海苓等通過構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，充分利用了醫(yī)院醫(yī)護優(yōu)質資源、社區(qū)基層延伸點、家庭輔助照護的互動，最大限度整合資源，為患者提供延續(xù)護理服務。上海市于2011年進行居民電子健康檔案的建立，部分醫(yī)院實行護患微信群溝通交流等多種信息化方式發(fā)展，推動了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動建設。王莉基于互聯(lián)網+健康管理，積極發(fā)展在線醫(yī)療新模式，促進電子醫(yī)囑、健康檔案、檢驗報告等資源的共享，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下分級診療，幫助大醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，避免大馬拉小車，進一步促進醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的發(fā)展。

3.醫(yī)院醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下護理發(fā)展

3.1 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動在慢性病延續(xù)性護理照護中的實踐

社區(qū)聯(lián)動是醫(yī)療資源整合的重要方面，也是醫(yī)改的重要舉措之一，而護理緊跟醫(yī)改步伐，在慢病管理方面做出積極的實踐并取得一定的成效。

3.1.1 腦卒中患者的護理聯(lián)動模式 南昌大學第四附屬醫(yī)院涂淑華等建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動照護模式， 對腦卒中的患者提供持續(xù)、不間斷的治療、康復、護理等照護，有效提高腦卒中患者的生活質量及改善神經功能缺損情況；解薇等利用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動式健康教育對腦卒中偏癱患者進行健康教育，將醫(yī)院的服務延伸到社區(qū)、家庭，進一步改善患者肢體功能，減少醫(yī)療消耗；也有學者將神經內科醫(yī)生、護士與康復師一起組間成護理小組，對醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的社區(qū)小組成員急性康復知識與功能鍛煉培訓，再由社區(qū)小組成員對患者及家屬進行健康教育與功能鍛煉指導，以聯(lián)動的護理管理模式促進腦卒中患者提升生活質量，增進康復效果。由此可見，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下的護理模式可以滿足腦卒中患者連續(xù)的護理、康復指導，減少患者來回奔波醫(yī)院，提升生活質量。

3.1.2 糖尿病患者的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式應用 良好的健康教育可以使患者更好地控制高血糖，從而避免并發(fā)癥的產生。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式在糖尿病患者中運用較多，通過對患者進行自我管理培訓與指導，同時加強社區(qū)管理隨訪，構建醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的自我管理教育模式，改善患者的飲食規(guī)律，加強患者自我管理意識，從而改善血糖水平。嚴曉雯等充分發(fā)揮三級醫(yī)院的診療優(yōu)勢，結合信息化的同質管理，實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動下血糖管理的無縫對接，構建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式，充分改善疾病預后，提升患者的生存質量。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式在對健康教育的應用方面取得成效較為顯著，值得加以推廣。

3.1.3 COPD、高血壓等慢性病的聯(lián)動護理 馮瑩等對COPD急性發(fā)作期的患者作為研究對象，采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式對患者進行康復治療，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)動模式能夠有效改善患者的肺功能，提高生活質量，有助于患者預后效果的提高。梁慧妮等為探討醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動教育模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制效果的影響，選取180例高血壓患者進行比較研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動教育模式能能有效提高高血壓患者自護能力及疾病知識水平，有助于患者血壓控制。

3.2 聯(lián)動機制在其他疾病中的探索

早產兒居家護理：福建省婦幼保健院的蘇曉娟為改善早產兒居家護理，對早產兒實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理，雖然短期內對早產兒體格發(fā)育改善不明顯，但顯著提高矯正6月齡早產兒的神經心理發(fā)育，降低再入院率；心理康復：

孟春燕運用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理對精神分裂癥的患者進行照護，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理能夠有效提高患者用藥的依從性與康復效果，綜合護理能明顯提升護理效果。此次研究對患者的隨訪指導出院后6個月，而精神分裂癥的患者治療時間較長，后續(xù)服藥依從性、康復效果的隨訪效果仍需要再驗證。

3.3 聯(lián)動機制在社區(qū)護理管理中的應用

耿學玲、應敏娟等對社區(qū)護士采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理模式，從護士禮儀、急救設施、消毒隔離、輸液管理和資料管理5個方面進行模式實施前后的對照，發(fā)現(xiàn)該管理模式可以提升護理質量。但是在聯(lián)動模式的實施過程中，存在醫(yī)院外派護士進社區(qū)指導的時間不多、社區(qū)護士外出進修、學習的機會較少等方面的問題，仍需要不斷的探討與完善。

4.小結

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動是對延續(xù)性護理良性發(fā)展的支持，然而在醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動過程中，隨著醫(yī)療技術的進步，但護理質量參差不齊，健康教育質量有差異，需要對延續(xù)護理的健康教育同質化管理；此外對于實施延續(xù)護理人員的績效考核，目前并無較多相關文獻報道，因此護理管理者在聯(lián)動模式下護理人員的績效仍待研究。聯(lián)動依托信息化建設可以大幅促進醫(yī)療發(fā)展，實行過程中需要專業(yè)與信息結合研發(fā)，促進護理信息個性化發(fā)展；發(fā)展護理專科門診，更好地促進聯(lián)動的個性化教育。