張海燕 全亞萍 王念 吳疆

（江蘇省泰州市中醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosi,AS）是因動(dòng)脈血管壁的退行性、非炎癥性和增殖性改變，使動(dòng)脈管壁彈性下降、管壁增厚、管腔狹窄。因各種原因引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜下的脂質(zhì)沉積，以及血管壁纖維基質(zhì)成分和平滑肌細(xì)胞的增殖，在血管內(nèi)壁上逐步形成脂質(zhì)斑塊，最終出現(xiàn)血管堵塞或血管破裂引起重大血管事件。

頸動(dòng)脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)作為頭面部供血的主要血管，可間接反映全身大血管病變的趨勢(shì)，其病變情況可反映包括冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的病變趨勢(shì)。CAS與急性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[1]，尤其頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴軟斑塊形成是導(dǎo)致急性卒中的常見(jiàn)誘因，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早干預(yù)治療可減少急性卒中的發(fā)病[2]。導(dǎo)致頸動(dòng)脈硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、A型性格、遺傳等；生活環(huán)境因素如高脂飲食、熬夜、吸煙、運(yùn)動(dòng)少、肥胖、精神壓力大、同型半胱氨酸偏高；疾病因素如高脂血癥、糖耐量異常或糖尿病、高血壓、病毒感染等。所以動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病,是受到多種因素的相互影響。

研究表明：CAS發(fā)病以老年人為主，且呈逐年上升趨勢(shì)。其發(fā)病率和致殘率、復(fù)發(fā)率居高不下。因此早期預(yù)防CAS發(fā)生進(jìn)展，對(duì)降低卒中的發(fā)生具有重要意義。又有研究表明腦梗死患者CAS患病率為84.28%，92.3%心?；颊吆喜AS[3]。所以CAS是引起缺血性腦卒中的常見(jiàn)病因。治療上西醫(yī)雖取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但目前還存在風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高等問(wèn)題制約其發(fā)展。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CAS主要以他汀類(lèi)藥物為主的調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，臨床上多與阿司匹林以預(yù)防腦卒中形成。中醫(yī)藥治療CAS強(qiáng)調(diào)辨證論治，通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，其機(jī)理一般是通過(guò)軟堅(jiān)散結(jié)、化痰逐瘀，減小斑塊面積。并為中醫(yī)藥研究治療CAS提供理論依據(jù)。

在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)CAS的病名，依其臨床證候表現(xiàn)及演變過(guò)程，其分屬于“中風(fēng)”“頭痛”“眩暈”等范疇，是多種疾病的合病。亦有稱(chēng)其為“脈痹”“脈濁”?！懊}痹”證候描述始見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通”“痹在于脈則血凝而不流”。又《明醫(yī)雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無(wú)?！?，而《四診抉微·管窺附余》云：“人身之脈，由后天血?dú)舛鵀轶w，先天神氣而為用”。由此可見(jiàn)歷代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到脈為血液運(yùn)行的通道，其生理特性類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管，且對(duì)于CAS已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，CAS應(yīng)屬于中醫(yī)“瘀血”“痰濁”的范疇。其病理機(jī)制多由心、肝、脾、腎等臟腑功能運(yùn)化不足引起臟腑氣血虧虛，出現(xiàn)瘀、痰、濕為標(biāo)實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上多以：祛濕化痰、化痰瀉濁、活血化瘀和清熱解毒，臨床研究療效顯著。

CAS大都屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虧虛為本，痰瘀濁毒為標(biāo)。從中醫(yī)理論來(lái)說(shuō)，痰瘀均為有形之邪，其形成主要由于臟腑的功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液代謝紊亂，不能正常運(yùn)行，聚而為瘀為痰。痰瘀是一種病理產(chǎn)物，根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論，有形之邪的產(chǎn)生是由于陽(yáng)氣的不足，五臟虛衰，“陽(yáng)虛生內(nèi)寒”,導(dǎo)致氣血津液不能正常溫通運(yùn)化，成形太過(guò)，形成有形之邪痰瘀為患。又有，AS隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也會(huì)隨之升高。而隨著年齡的增長(zhǎng)人體的陽(yáng)氣是一個(gè)從逐漸增長(zhǎng)到逐漸衰弱的過(guò)程，人體內(nèi)的陽(yáng)氣其生理功能具有溫養(yǎng)、推動(dòng)、興奮等作用，通過(guò)溫煦氣化、推動(dòng)津血運(yùn)行，從而溫養(yǎng)全身組織器官、推動(dòng)臟腑功能活動(dòng)。陽(yáng)氣是抵御疾病的的主要條件，是生命的根本，陽(yáng)氣不足，百病叢生。到了老年以后因陽(yáng)氣的逐漸衰弱，運(yùn)行氣血津液的功能減退，進(jìn)而痰濕、瘀血有形之病理產(chǎn)物堆積。最終出現(xiàn)到了痰瘀互阻，濁毒內(nèi)生，疾病進(jìn)一步加重。所以陽(yáng)氣虛損是老年心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)，因此，溫陽(yáng)化痰通絡(luò)是治療這類(lèi)疾病的根本治療方法。

早在內(nèi)經(jīng)提出“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)氣主功能，陰氣主有形形體，陽(yáng)氣化氣之后才能成形。《素問(wèn)·生氣通天論》云：陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性。張仲景提出：陽(yáng)非有余，并指出天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！肚Ы鹨矸健费裕喝四晡迨陨?，陽(yáng)氣日衰，損與日至。盧崇漢[4]在《扶陽(yáng)講記》云：“心無(wú)陽(yáng)則血不行，脾無(wú)陽(yáng)則水谷不化，肝無(wú)陽(yáng)則疏泄不行，肺無(wú)陽(yáng)則宣降失司，腎無(wú)陽(yáng)則濁陰凝閉”。

總之陽(yáng)氣衰弱，如脾陽(yáng)不足，則不能正常運(yùn)化水谷精微，進(jìn)而水津不布，聚而為痰，痰濁內(nèi)生，阻塞脈絡(luò)，進(jìn)而致氣血運(yùn)行不暢，痰濁瘀阻脈絡(luò)而致粥樣硬化斑塊形成；如腎陽(yáng)不足，不能溫煦五勝六腑，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，脾虛失健，痰濁內(nèi)生，脂濁內(nèi)停瘀阻脈絡(luò)而發(fā)為粥樣硬化斑塊。治療上溫陽(yáng)化痰通絡(luò)為大法。陳廣進(jìn)[5]通過(guò)臨床觀察，證實(shí)了溫陽(yáng)活血解毒方(人參、桂枝、法半夏、川芎、柴胡、黃芩各10g，連翹、丹參、薤白各15g，炙甘草5g)可穩(wěn)定斑塊抗AS。趙氏等[6]對(duì)實(shí)驗(yàn)用家兔進(jìn)行研究，結(jié)果表明益氣健脾法能降低IMT。唐丹麗[7]應(yīng)用溫陽(yáng)活血化痰法研究動(dòng)脈粥樣硬化模型大鼠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組大鼠斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)減輕。王志強(qiáng)[8]等采用通絡(luò)化痰湯治療CAS斑塊，研究顯示，中藥制劑通絡(luò)化痰湯一定程度上減少了腦血管事件的發(fā)生，其主要是延緩或控制了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展，穩(wěn)定和消退部分斑塊。麻莉[9]等認(rèn)為AS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，并認(rèn)為其中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制主要為心、脾、腎三臟陽(yáng)氣虛衰，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，治療上應(yīng)以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為主，配合活血、化痰、祛瘀療法，從而達(dá)到進(jìn)一步防治AS的目的。張斌霞等[10]也認(rèn)為本病以臟腑虧虛為本，痰瘀痹阻為標(biāo)。張?zhí)烀鱗11]等運(yùn)用溫陽(yáng)活血化痰法治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床療效顯著?？傊夏耆艘蜿?yáng)氣衰微，命火不足，出現(xiàn)臟腑、器官等的功能衰退。陽(yáng)氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，從而導(dǎo)致五臟六腑失養(yǎng)，氣血津液運(yùn)花失司，氣為血之帥，血管硬化，進(jìn)而出現(xiàn)痰瘀阻滯現(xiàn)象。歷代醫(yī)家多重視溫陽(yáng)法治療老年心腦血管疾病，其臨床經(jīng)方/驗(yàn)方至今在臨床上仍有重要的指導(dǎo)意義。曹赤穎等[12]以溫陽(yáng)活血化痰法，治療后IMT、斑塊Crouse積分、TC、LDL-C均降低。

總之，中醫(yī)藥治療CAS可降低腦血管疾病的發(fā)病，究其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，穩(wěn)定斑塊，抑制炎性反應(yīng)，抗血小板聚集，抑制平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，保護(hù)血管內(nèi)皮等有關(guān)。相對(duì)于西藥而言，其優(yōu)勢(shì)在于費(fèi)用低廉，具有一定療效，中醫(yī)療法不良反應(yīng)少，聯(lián)合西藥可減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥在替代或者輔助治療方面具有非常廣闊的前景，需要進(jìn)一步深入研究及探索。運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)法治療CAS，為中醫(yī)藥治療CAS提供一個(gè)新的思路及方向。但現(xiàn)有的中醫(yī)藥治療CAS缺乏大樣本、多中心、多層次的深入研究，有效方藥作用機(jī)制的探索不夠深入。因此，在今后的研究中我們應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)，對(duì)臨床上已證實(shí)的有效方藥的作用機(jī)制進(jìn)行多環(huán)節(jié)的深入研究，以中西醫(yī)相結(jié)合為橋梁，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大其中醫(yī)藥治療CAS的臨床應(yīng)用范圍，從而為防治CAS及心腦血管疾病提供更好的理論支持。