肖穎 周忠焱 湯諾（通訊作者）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

1.冠狀動(dòng)脈心肌橋

正常情況下冠狀動(dòng)脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或者心外膜下，如果一段冠狀動(dòng)脈行走于心肌纖維中，在心肌內(nèi)行走，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋(myocardial bridge，MB)。以往認(rèn)為心肌橋是一種良性解剖變異，但隨著冠狀動(dòng)脈造影及影像技術(shù)的發(fā)展，目前越來越多的研究表明其可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件，包括：冠心病、心律失常、心肌缺血、心梗等等[1]，可能與冠狀動(dòng)脈血流、心肌氧供、血管結(jié)構(gòu)隨年齡增長(zhǎng)改變有關(guān)。由此，對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)低的患者，若出現(xiàn)類似心絞痛或心肌缺血癥狀時(shí)要考慮到心肌橋。因此，提高對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)和防治至關(guān)重要。

2.西醫(yī)治療現(xiàn)狀

冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療主要是降低心肌耗氧量、心肌收縮力、心率等。目前效果尚好的藥物包括β受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣離子拮抗劑；有時(shí)單方面西藥治療對(duì)于一些心肌橋患者效果較差，甚至有些患者不能忍受藥物治療。此時(shí)非藥物治療占一定比例，包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心肌橋松解術(shù)、支架介入術(shù)等。通常使用經(jīng)皮的冠狀動(dòng)脈血管形成術(shù)或支架植入，冠狀動(dòng)脈支架植入不僅能矯正異常的冠狀動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)，而且能使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)到正常值。然而，10%～50%的患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入后可能會(huì)出現(xiàn)支架再狹窄，更嚴(yán)重的是，冠狀動(dòng)脈損傷可能發(fā)生在手術(shù)或術(shù)后。因此，西醫(yī)治療存在局限性。

3.從脾胃論治冠狀動(dòng)脈心肌橋

3.1 后天之本

“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源。心與脾胃為母子關(guān)系，脾寒土濕，土焦克水，腎陰肝津心液亦隨之枯竭，陰血虧虛。脾胃虛損，使心失所養(yǎng)，而心火衰微，更無力溫養(yǎng)脾土，使脾胃機(jī)能更加紊亂，即所謂“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也”；體內(nèi)氣血陰陽(yáng)的生、長(zhǎng)、化、藏，皆賴于脾土的收納、運(yùn)化，即“土為萬物之母”。中醫(yī)中雖然沒有心肌橋的病名，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈心肌橋在不同個(gè)體中各種各樣的癥狀而言例如以胸悶、心絞痛、心肌梗死為主。痛分不通則痛和不榮則痛，健脾養(yǎng)胃以補(bǔ)心之氣血陰陽(yáng)乃化不榮則痛。正所謂《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“病在心，愈在長(zhǎng)夏”。生理上，長(zhǎng)夏應(yīng)土，具有承載、生化、受納的作用，脾屬土，坤之德也。五行非土不資生，五臟非脾不能運(yùn)行。

3.2 運(yùn)化之宰

對(duì)于不通則痛，心肌橋的中醫(yī)辨證中病理產(chǎn)物責(zé)之于痰瘀、氣滯等，陳陽(yáng)[2]等對(duì)122例冠心病患者采用新型東芝Aquilion CXL128層螺旋CT掃描冠脈并根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)122例患者中心肌橋的檢出率約為61.4%（75/122），并且心肌橋的辨證分型比例如下：氣滯血瘀型（85.71%）、痰瘀互結(jié)型（68.75%）、氣陰兩虛型（52.94%）、心血瘀阻型（46.15%）。脾胃先衰，健運(yùn)不良，濕邪始能為患，以至于濕熱日久易傷陰液，濕濁日久易化熱傷陰生痰，若兼有郁火或陰虛火旺者，可為痰火之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘、心悸。陰傷易致脈絡(luò)失養(yǎng)，久病易致血瘀氣滯，從而導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，心脈閉塞。脾失健運(yùn)則氣機(jī)上升下達(dá)失調(diào)，血液無所推動(dòng)力、津液無以轉(zhuǎn)化則成血瘀、痰凝、氣滯。由此運(yùn)脾醒胃以化濕養(yǎng)心。

3.3 健脾養(yǎng)胃

李東垣從脾胃論治心病，重視“急則治其標(biāo)緩則治其本”，提出大實(shí)心痛、寒厥心痛、熱厥心痛，以術(shù)附湯暖水土、金鈴散瀉內(nèi)熱。此外，林鐘香在治療氣陰兩虛時(shí)，創(chuàng)立臨床經(jīng)驗(yàn)方舒心飲（黃芪、黨參、麥冬、地黃、枸杞、桑寄生、葛根、熟地），其中以黃芪、黨參益氣健脾為君藥，行益氣健脾之功，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究也表明，舒心飲能改善胸痹患者的心絞痛發(fā)作頻次[3]，改善心肌缺血[4]，黨參、黃芪也能提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，改善血液流變性，保護(hù)缺血缺氧的心肌細(xì)胞[5]。同時(shí)芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥一同治療孤立性心肌橋伴心絞痛的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，其能明顯提高氣虛血瘀型患者的臨床療效[6]。

3.4 運(yùn)脾醒胃

李平教授以黃連溫膽湯合術(shù)澤湯治療痰熱壅盛的冠狀動(dòng)脈心肌橋，清熱燥濕理氣化痰，改善自主神經(jīng)功能緩解臨床癥狀[7]。同時(shí)，對(duì)抗?jié)駶嵋赃\(yùn)脾，以脾土為主不拘泥于此，林鐘香教授還提出疏肝氣、瀉肝火以清濕熱達(dá)到協(xié)同運(yùn)脾的效果[8]?！侗静菥V目》：“勞在脾胃有熱，或陽(yáng)氣下陷，則柴胡為引清氣退熱必用之藥?！背Ｒ圆窈ⅫS連相須為用，李杲：“柴胡瀉肝火，須用黃連佐之?！庇纱?，中醫(yī)遵循整體觀念和辨證論治，在一定程度上改善心肌橋的臨床癥狀。

4.總結(jié)

目前對(duì)于心肌橋的治療尚未有明確的指南和共識(shí)，在藥物方面除了β阻滯劑和鈣離子拮抗劑以外尚無其他很好的方法，此時(shí)中醫(yī)藥在針對(duì)改善心肌橋的臨床癥狀中發(fā)揮著一定的優(yōu)勢(shì)，以健脾運(yùn)脾為主要思想，調(diào)土助心之平補(bǔ)平治之法為主要治療方法擴(kuò)充心肌橋的辨證范圍和治療方法的新途徑。