蘭艷 余倩穎 陳明嶺 (通訊作者)

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075）

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性的皮膚病，特征表現(xiàn)為附有銀白色鱗屑的紅色丘疹和斑塊。病因及發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。根據(jù)銀屑病的臨床特征，可分為尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型及紅皮病型，其中尋常型最為多見[1]。本病尚無根治方法。中醫(yī)治療白疕歷史悠久，療效優(yōu)、副作用少，為廣大患者所接受。

銀屑病中醫(yī)病名“干癬”、“白疕”，《諸病源候論》“干癬，但有匡郭，枯索，癢，搔之白屑出是也。皆因風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?。古代醫(yī)家認(rèn)為，白疕多由外因風(fēng)邪、內(nèi)因血燥，或由內(nèi)有素體血虛，外因燥金用事而致病。現(xiàn)代醫(yī)家亦多從血論治在病因病機(jī)上先后提出“血熱”、“ 血虛”、“血瘀”觀點(diǎn)，治以涼血、補(bǔ)血、活血為主。導(dǎo)師陳明嶺教授多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，越來越多的白疕患者證型互有兼夾，不僅僅局限于單純的一種證型。

陳明嶺教授從事皮膚科臨床工作多年，在辯證論治尋常型銀屑病方面經(jīng)驗豐富，陳教授在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)白疕患者較多，下面介紹陳明嶺教授診治濕熱挾血熱型白疕的臨床經(jīng)驗。

1.濕熱挾血熱型白疕的特點(diǎn)

《諸病源候論·卷三十五》云：“夫內(nèi)熱外虛……氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘。脾主肌肉，內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也，濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”[2]，濕熱挾血熱型白疕患者素體脾虛或恣食肥甘厚味，濕邪由內(nèi)而生，濕邪郁久化熱，入于血分，濕熱與血熱相膠著外發(fā)于肌表，邪氣壅滯肌膚，病情反復(fù)，纏綿難愈。這類銀屑病患者的皮損常以軀干為重，顏色紅，局部膚溫高，無汗出，鱗屑不厚，瘙癢明顯。

1.1 方義分析

陳明嶺教授認(rèn)為，根據(jù)濕熱挾血熱型尋常型銀屑病臨床的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，治當(dāng)以寒溫互透，清熱祛濕，涼血解毒，予甘草瀉心湯加減：干姜10g、生甘草30g、酒黃連10g、法半夏10g、黃芩15g、南沙參30g、大棗10g。甘草瀉心湯為治療寒熱錯雜之痞癥方證之一，清代醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補(bǔ)中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從”。陳明嶺教授以此方為基礎(chǔ)，隨癥加減，治療濕熱挾血熱型尋常型銀屑病。方中用干姜、法半夏辛溫迫玄府給邪氣以出路，黃芩、黃連瀉苦寒泄?jié)駸?，重用甘草以解毒和中，易人參為南沙參以補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，諸藥合用，全方寒熱互透、補(bǔ)瀉兼施之功。

1.2 驗案舉隅

陳某，男，35歲，2018年2月26日初診?；颊?+月前，出現(xiàn)頭頸部、背部、雙下肢紅斑丘疹，大小不等，部分融合成片，上覆銀白色鱗屑，瘙癢劇烈。曾于某院就診，外用皮質(zhì)類固醇激素軟膏，雷公藤多苷片20mg po tid，皮損略有緩解，但仍有新發(fā)，上覆少許鱗屑，癢甚，口干，無汗出，小便黃，大便干。查體：患者神清，精神可，頭頸部、背部、雙下肢可見紅斑丘疹，大小不等，局部融合成片，基底潮紅，上覆少許銀白色鱗屑，刮之有薄膜現(xiàn)象，Auspitz征（+），束發(fā)征（-），口腔粘膜無損害，指甲無增厚、渾濁等病理改變，舌紅苔黃白膩，脈弦。結(jié)合患者病情及舌脈，考慮患者血熱內(nèi)伏，濕毒內(nèi)結(jié)，氣血失和，辨證為濕熱挾血熱證，治以清熱祛濕，涼血解毒。擬方：甘草瀉心湯加減：黃連、法半夏、 大棗、干姜各10克，連翹、川銀花、牡丹皮、川射干、黃芩各15克，水牛角、生地黃、紫荊皮、青蒿、槐花各20g，龍骨、生甘草、南沙參、土茯苓、山藥各30g，7劑，2日一劑，水煎服，每日3次，每次150ml。外治法：中藥藥浴粉熬水洗浴，每日一次；白疕軟膏（成都中醫(yī)藥大學(xué)院內(nèi)制劑）外擦，一日2次。

2018年3月20日二診：服藥7劑，結(jié)合外治后，近期新發(fā)皮疹少，瘙癢稍緩解。原有皮疹色紅，鱗屑減少?？诟?，小便黃，大便干。舌紅苔黃白膩，脈弦。守上方，加黃柏、炒子各15g，重樓、白鮮皮各10g加強(qiáng)清熱止癢之效，7劑，外治同前。

2018年4月4日三診：患者皮疹明顯消退，部分皮疹消退后，留有褐色色素沉著。近期無新發(fā)皮疹，頭部瘙癢明顯，易感腹脹。小便正常，大便質(zhì)稀，舌紅苔黃白膩，脈濡細(xì)。上方去水牛角、梔子、黃連、黃柏，加太子參、炒白術(shù)各15，砂仁、木香各10克，7劑。

2018年4月18日四診：患者頭頸部、背部、雙下肢色素沉著消退，無新發(fā)皮損。隨訪1月無復(fù)發(fā)。

2.結(jié)語

甘草瀉心湯為治療寒熱錯雜之痞癥方證之一，古代醫(yī)家多用于治療心下痞滿而硬，或腹壁緊張，或痞感，或苦重感等癥狀，在皮膚領(lǐng)域文獻(xiàn)有提到運(yùn)用甘草瀉心湯治療狐惑病。近年來甘草瀉心湯多用于治療粘膜及潰瘍病變，如：白塞氏綜合征、口腔潰瘍、結(jié)腸潰瘍及返流性食管炎等[3]。

臨床上濕熱挾血熱型尋常型銀屑病越發(fā)多見，皮損特點(diǎn)為：顏色鮮紅，局部膚溫高，無汗出，陳明嶺教授認(rèn)為此類患者濕熱蘊(yùn)結(jié)，郁于肌膚，血行不暢，玄府閉塞，血熱難以透發(fā)，治療應(yīng)當(dāng)在清熱除濕，涼血解毒的基礎(chǔ)上輔以寒溫互透。本案例患者結(jié)合舌脈辨為濕熱挾血熱證，然患者無汗出，故陳教授采用寒溫互透法，予以甘草瀉心湯，重用甘草解毒，黃芩、黃連、水牛角、牡丹皮、生地等清熱涼血，佐以干姜、法半夏辛溫發(fā)汗，形成寒溫之勢，相得益彰，寒涼藥物易傷脾胃，故加入南沙參、山藥健脾護(hù)胃，祛邪不傷正，療效甚佳。寒溫互透法并不僅僅局限于某一單純處方或藥物，根據(jù)患者病情變化及季節(jié)不同，陳明嶺教授辯證論治，隨證加減，主張夏季清透，多用青蒿、桑葉；冬季溫透，多用麻黃、蘇葉，這體現(xiàn)中醫(yī)辯證論治特點(diǎn)，也為臨床治療白疕提供新的思路。