周麗娟

（南京市胸科醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

1.前言

肺癌一直是我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的癌癥，而肺癌終末期的患者存活時(shí)間已經(jīng)不多，晚期的患者通常都要進(jìn)行放化療的治療，患者在放化療期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的不適反應(yīng)，這些痛苦的經(jīng)歷大大降低了患者的生活質(zhì)量，所以這個(gè)時(shí)期對(duì)患者做好人性化護(hù)理減輕患者的痛苦尤其重要。如何做好肺癌終末期患者的護(hù)理工作，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者生活質(zhì)量，是我院醫(yī)護(hù)工作者的最大追求。今將我院2017年收治的一名肺癌終末期患者入院后由“安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)”護(hù)理過(guò)程和廣大醫(yī)療工作者進(jìn)行解析，希望在我們以后對(duì)肺癌終末期患者的護(hù)理工作進(jìn)步有所幫助。

2.患者簡(jiǎn)介及入院評(píng)估

姓名：業(yè)X 性別：男 年齡：55歲

入院醫(yī)療診斷：左上肺鱗癌IIIB期伴惡性胸腔積液

家庭史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú)

飲食習(xí)慣：米、面 食欲∶一般 咀嚼困難：無(wú)

吞咽困難：無(wú) 睡眠：一般 輔助睡眠：無(wú)

排泄： 大便：正常 小便：4～5次/天 色：清

活動(dòng)能力：下床活動(dòng) 健康意識(shí)：良好 吸煙：無(wú)飲酒：無(wú)

心理狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 社交能力：愿意與人交往

護(hù)理體檢：T：36.7℃ P：110次 /min R：22次/min

BP：130/83mmHg 身高：157cm 體重：60kg

神智：清楚 表情：正常 瞳孔：等大等圓

皮膚粘膜：顏色正常 對(duì)光反射：存在

全身營(yíng)養(yǎng)狀況：NRS-2002：2分

正常日常生活活動(dòng)（ADL）：Barthel指數(shù)評(píng)定：90分

預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估：2分 疼痛評(píng)分（NRS）∶2分

壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估（Barden）∶23分

防管道滑脫評(píng)分：9分

正常各種導(dǎo)管情況：右臂PICC置管一根長(zhǎng)43cm

傷口情況：無(wú)

病史：11月20日患者可自行步入病房；12月5日患者各項(xiàng)檢查均基本正常，行AC方案聯(lián)合貝伐珠單抗治療；12月8日至12月16日在患者及家屬要求下，醫(yī)生允許患者回家休息一周；12月18日患者安全返回病房，檢查時(shí)顯示血小板偏低；12月19日胸腔閉式引流術(shù)，保留左側(cè)胸腔引流管一根；12月20日患者出現(xiàn)呼吸急促，增綠增快，遵醫(yī)囑進(jìn)行一級(jí)護(hù)理、心理監(jiān)護(hù)儀、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；12月25日通知家屬病危，患者拒絕有創(chuàng)傷性檢查及治療，行支持治療；2017年12月26日16：15患者心率、血壓下降，在家屬及醫(yī)護(hù)人員的陪伴下，患者死亡。

3.對(duì)患者針對(duì)性制定護(hù)理方法

3.1 呼吸護(hù)理

（1）密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況，保證患者呼吸道通暢呼吸自如。

（2）觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律以及深度，有沒(méi)有出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、嘴唇發(fā)紺，給予患者半坐臥位，有效增加肺的通氣量，有效減輕患者的水腫及呼吸困難的現(xiàn)像，也可以緩解患者心臟負(fù)擔(dān)。

（3）給予患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，選擇適合患者面部的面罩貼合患者的面部皮膚，完整包住患者的口鼻處后固定頭帶，使患者時(shí)刻保持呼吸通暢。

（4）觀察面罩及各裝置有無(wú)漏氣及LEAK值。監(jiān)測(cè)患者意識(shí)改變、SPO2、血?dú)夥治鲋怠⑻狄旱牧?、性狀及能否自行咳出。吸頻率、節(jié)律以及深度的改變，人機(jī)配合、有無(wú)呼吸對(duì)抗、呼吸困難等人機(jī)對(duì)抗的表現(xiàn)。

（5）指導(dǎo)患者正常呼吸，引發(fā)呼吸機(jī)按節(jié)律進(jìn)行輔助呼吸。使用面罩時(shí)，提醒患者不要張口呼吸，以防止氣體入胃引起腹脹。囑咐患者及家屬不要調(diào)節(jié)氧流量及呼吸機(jī)的按鍵。

（6）囑咐患者多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)，以利于患者痰液的順利排出。預(yù)防潛在的并發(fā)癥：面罩或者鼻罩壓傷、胃脹氣、誤吸、排痰障礙、幽閉恐懼。

3.2 皮膚護(hù)理

（1）鼻面部面罩受壓久予以水膠體保護(hù)，每三天更換一次，如果有卷邊掉落等情況需隨時(shí)更換。

（2）根據(jù)患者的情況給予Q2H翻身，予以使用氣墊床減輕皮膚受壓情況。

（3）保持患者的皮膚干燥，每日溫水給患者擦洗，及時(shí)更換衣物。

（4）保持床面干凈整潔，發(fā)現(xiàn)有污漬或者潮濕為患者及時(shí)進(jìn)行更換。

（5）指導(dǎo)患者家屬為患者做局部按摩，緩解患者的局部壓力。

3.3 管道護(hù)理：

（1）指導(dǎo)患者及家屬PICC相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者PICC手動(dòng)操。

（2）加強(qiáng)觀察，做好交接班，定時(shí)給患者換藥，發(fā)現(xiàn)貼膜有卷邊、滲血、滲液等現(xiàn)象立即替換。

（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察導(dǎo)管的在位情況，尤其是晚上，防止睡眠時(shí)導(dǎo)管的人為拔出，告知一旦出現(xiàn)異常情況要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（4）指導(dǎo)并協(xié)助患者保持管道通暢，避免管道打折、彎曲。

（5）嚴(yán)格無(wú)菌操作，告知患者及家屬管道滑脫應(yīng)急處理方法。

3.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

（1）護(hù)士運(yùn)用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表及實(shí)驗(yàn)室蛋白相關(guān)指標(biāo)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

（2）指導(dǎo)患者少量多餐，給予高熱量、高蛋白飲食，遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。

（3）指導(dǎo)陪護(hù)家屬為患者準(zhǔn)備患者平時(shí)愛(ài)吃的食物，以增加患者的食欲。

（4）正餐時(shí)間以固體食物為主，其余時(shí)間可適當(dāng)補(bǔ)充液體食物的攝入，避免過(guò)度飽脹。

（5）為患者營(yíng)造輕松的進(jìn)餐環(huán)境讓患者保持心情愉快，若進(jìn)餐時(shí)患者感覺(jué)疲勞，可休息片刻，等患者體力恢復(fù)后再繼續(xù)進(jìn)食。

3.5 排便護(hù)理

（1）指導(dǎo)患者及家屬對(duì)患者腹部進(jìn)行順時(shí)針揉按，增加腸蠕動(dòng)，利于患者排便。

（2）遵醫(yī)囑使用緩解劑及排便藥物，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行使用，及時(shí)評(píng)價(jià)用藥效果。

（3）鼓勵(lì)患者可多食含纖維質(zhì)的蔬菜、水果、全麥面包等。讓患者多喝水或新鮮蔬汁。

（4）指導(dǎo)患者放松情緒，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

（5）每日晨起可空腹服用蜂蜜水潤(rùn)滑腸道 ，幫助排便。

3.6 疼痛護(hù)理

（1）護(hù)士運(yùn)用數(shù)字疼痛評(píng)分量表（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，患者遵醫(yī)囑予以羥考酮20mg口服Q12H。

（2）患者在住院期間出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，遵醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪注射液肌肉注射后患者疼痛緩解。

（3）指導(dǎo)患者及家屬正確服用止痛藥物。

（4）為患者播放喜愛(ài)的歌曲，患者喜歡與他人溝通，指導(dǎo)家屬多與患者聊天、說(shuō)笑，護(hù)士空閑時(shí)間多與患者聊天、溝通，以分散患者的注意力。

（5）護(hù)士及時(shí)觀察患者的病情、用藥效果及副反應(yīng)。

3.7 舒適護(hù)理

（1）鼓勵(lì)并協(xié)助患者做一些力所能及的活動(dòng)，加強(qiáng)患者的自身抵抗力。

（2）提供安全方便的住院環(huán)境：將呼叫器和日常用品置于患者伸手可及處以利取用，患者的活動(dòng)空間不留障礙物，以防止患者摔倒，病房的燈光明暗度調(diào)至舒適為宜。

（3）協(xié)助患者做好生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者日常所需，主動(dòng)幫助患者洗漱、進(jìn)食、大小便和每日溫水擦拭全身。

（4）指導(dǎo)患者主動(dòng)及被動(dòng)的進(jìn)行床上的肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防患者肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。

（5）盡可能以患者的主訴為主，根據(jù)患者的情況，讓患者感覺(jué)到舒適即可。

4.安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者護(hù)理的特點(diǎn)

肺癌終末期患者無(wú)論是生理上還是心理上都承受著巨大的痛苦，以前沒(méi)有針對(duì)這種特殊病患的特殊護(hù)理方案，也都是常規(guī)的護(hù)理方法，主要以延長(zhǎng)患者的生命為主，往往忽略了患者心理上的痛苦及需求。

我院2017年開始成立“安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)”，隊(duì)員包括：1名副主任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、副主任藥劑師、心理咨詢師、資深主管護(hù)師、腫瘤?？谱o(hù)士，同時(shí)開通“關(guān)愛(ài)之家”微信群，旨在能更好為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、及時(shí)與家屬溝通。

（1）鼓勵(lì)患者發(fā)表想法

患者入院后病程發(fā)展很快，后期患者呼吸困難的情況比較嚴(yán)重，患者因?yàn)樯砩系墓艿兰皟x器較多導(dǎo)致心情煩躁，護(hù)士首先和家屬溝通了解患者及家屬目前的想法，護(hù)士而后與患者溝通，為患者準(zhǔn)備寫字板、食物畫冊(cè)、表情圖片方便患者的表述，鼓勵(lì)患者發(fā)表自己的想法，在患者知曉自身病情的前提下，護(hù)士結(jié)合患者主訴，充分告知患者診療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃以安撫患者的情緒，幫助其建立正確的健康處理模式。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作

當(dāng)病程進(jìn)入無(wú)法控制階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者密切陪護(hù)、心理治療，患者的情緒由焦躁轉(zhuǎn)為絕望，常常唉聲嘆氣甚至流淚，表示自己現(xiàn)在這樣很痛苦，醫(yī)護(hù)人員與患者深入交談后，患者表示擔(dān)心離開后妻子和兒子的生活如何繼續(xù)，他一直是家中的頂梁柱，妻子全職在家照顧他和兒子，了解情況后護(hù)士與患者的妻子及兒子進(jìn)行溝通，希望家屬和患者要多溝通，得知父親的心病后，患者兒子多次與患者溝通，表示自己現(xiàn)在的工作比較穩(wěn)定，有能力照顧母親的一切生活，患者的情緒也逐漸穩(wěn)定。

（3）滿足患者愿望

患者表示在臨終的階段放棄治療，希望有尊嚴(yán)的離世，希望可以回家修養(yǎng)幾天，在與醫(yī)生溝通、病情允許的情況下，醫(yī)生準(zhǔn)許患者回家一周，在此期間，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)一直用微信及電話與患者保持聯(lián)系，患者攜帶PICC管回家后，擔(dān)心換藥問(wèn)題，科室安慰患者不用擔(dān)心，安排護(hù)士為其上門進(jìn)行換藥。在患者臨終階段，醫(yī)護(hù)人員在和家屬溝通后尊重患者意愿未使用氣管插管、胸外按壓等有創(chuàng)搶救，僅為患者維持氧氣、營(yíng)養(yǎng)支持以及心電監(jiān)護(hù)，患者單獨(dú)入住一間病房，護(hù)士協(xié)助家屬進(jìn)行身體清潔，家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為表示很滿意，患者于12月26日安然離世。

（4）為主要照顧的患者家屬提供支持

患者臨終關(guān)懷期間，其妻子常常情緒低落暗自哭泣，她表示不能接受病情進(jìn)展如此之快，不能接受丈夫即將離世的事實(shí)，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)解釋了患者整個(gè)疾病進(jìn)展及目前多器官衰竭的事實(shí)，積極搶救并不能逆轉(zhuǎn)病情、挽回生命，只會(huì)增加患者離世前的痛苦，適時(shí)放手也是對(duì)患者的愛(ài)，鼓勵(lì)家屬當(dāng)下要做的是給患者最溫暖的陪伴，表達(dá)愛(ài)，協(xié)助患者完成他的心愿，讓最后的時(shí)光成為彼此最美好的回憶。教會(huì)患者兒子為患者做肢體按摩，緩解患者的不適感，同時(shí)增加父子間的肢體交流，互相分享內(nèi)心的悲傷感受，完成了感謝、道歉、道愛(ài)、道別的過(guò)程?；颊唠x世后，家屬不知該如何辦理后續(xù)事情，護(hù)士為其整理一份大致流程，讓家屬按照步驟一步步完成，讓家屬在悲傷的同時(shí)也感受到一絲溫暖。

5.總結(jié)

在這例病例的整個(gè)過(guò)程中，家屬積極地參與護(hù)理，輪流陪伴，和患者一起回憶過(guò)去的美好點(diǎn)滴，肯定患者的生命價(jià)值，并對(duì)患者作出承諾，家屬是護(hù)士的協(xié)助者，是患者重要的支持力量，對(duì)維持患者健康起著重要的作用，家屬自身承受著較高的生理、心理、經(jīng)濟(jì)方面的壓力負(fù)荷，家屬及醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)患者身、心、靈的整體照顧，最終讓患者安然離開起了很大的作用。安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)關(guān)注的是患者生命的質(zhì)量，走進(jìn)的是患者內(nèi)心的世界，尋找的是內(nèi)心的平靜點(diǎn)，既不加速死亡也不延后死亡，讓患者身體少受痛苦、心靈多一份慰藉，幫助患者家屬面對(duì)患者臨終及喪親后心理調(diào)適。