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        1例乙狀結(jié)腸癌患者PICC置管后靜脈血栓的觀察與護理

        2018-01-16 10:09:35程麗芬
        醫(yī)藥前沿 2018年34期
        關(guān)鍵詞:置管二聚體上肢

        程麗芬

        (黃山市人民醫(yī)院腫瘤科 安徽 黃山 245000)

        PICC置管近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,它能夠有效避免化療藥物的外滲,降低局部組織壞死、腫脹與 靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[1],但PICC置管后,并發(fā)靜脈血栓,甚至造成肺栓塞,從而危及患者生命。而重視患者主訴,早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷PICC深靜脈血栓,遵醫(yī)囑正確處理和護理至關(guān)重要?,F(xiàn)將1例乙狀結(jié)腸癌患者PICC置管后7月余發(fā)生腋靜脈、貴要靜脈血栓,經(jīng)抗凝治療及嚴密觀察等護理措施,無血栓并發(fā)癥發(fā)生,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。

        1.病例介紹

        患者男,48歲,乙狀結(jié)腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移姑息術(shù)后(Ⅳ)期,為行MFOlFOX6方案化療于2017年1月21日經(jīng)患者右上肢貴要靜脈置入美國巴德PICC導(dǎo)管(4FR單腔),置管過程順利,置入長度43cm,外露長度3cm,置管前測量上臂圍為24.5cm,置管后患者無不適反應(yīng),MFOlFOX6+貝伐珠單抗方案化療10余次?;颊咭蛴疑现つw紅腫、上臂腫脹伴有疼痛於2017年8月24日入院,NRS評分3分,測得右肘窩上10cm處臂圍為25.5cm,右肘關(guān)節(jié)下3cm至右上臂至肩關(guān)節(jié)皮膚顏色深紅,即報告醫(yī)生行胸片及雙上肢動靜脈彩超檢查,結(jié)果顯示PICC管位置正確,右上肢肱動脈旁探及三支靜脈管腔,其內(nèi)側(cè)一支內(nèi)見平行管聲像,其內(nèi)多發(fā)血栓形成(向上延伸至腋靜脈)該靜脈管腔多處低回聲充填,最大前后徑約5.7mm,右上肢肱靜脈(外側(cè)支)附壁低回聲---血栓形成,前后徑約4.7mm,導(dǎo)管通暢,針眼處無滲出等。立即請血管外科醫(yī)生會診:暫時不予拔管,重新建立靜脈輸液途徑,避開患肢,選擇健側(cè)輸液,予以地奧司明減輕水腫、七葉皂苷鈉改善腫脹、皮下注射低分子肝素鈉5000uQ 12h、尿激酶10萬u溶解于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注Qd,監(jiān)測凝血四項及B超,8.25患者訴右上肢疼痛明顯好轉(zhuǎn),NRS評分1分,右肘關(guān)節(jié)下皮膚顏色正常,右上臂肘關(guān)節(jié)上5cm至肩部顏色仍深紅色,右肘窩上10cm處臂圍為25cm,8.28患者訴右上肢腫脹感及疼痛感均消失,右肘窩上10cm處臂圍為24.5cm,NRS評分0分,皮膚顏色恢復(fù)正常,停用尿激酶9月4日上肢動靜脈彩超檢查示血栓縮小至3.9mm。9.11停用低分子肝素鈉,改口服華法林,9.14使用PICC導(dǎo)管輸入靶向藥物一次,出院,繼續(xù)口服華法林,囑監(jiān)測出血情況,每周隨訪,患者1月后完成所有化療方案,順利拔除PICC導(dǎo)管。

        2.觀察與護理

        2.1 血栓側(cè)肢體護理

        (1)指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位,抬高患肢至高于心臟水平20~30°,間斷做握拳動作,以促進靜脈血液回流,減輕肢體腫脹;避免壓迫、按摩或熱敷患肢,以免血液循環(huán)加快引起栓子脫落。(2)重新建立靜脈輸液途徑,避開患肢,選擇健側(cè)輸液;

        2.2 導(dǎo)管護理

        血栓形成后,早期先進行溶栓治療,不可盲目拔管,防止血栓脫落引起重要臟器梗塞[2]。

        2.3 病情觀察

        2.3.1 嚴密觀察患肢皮溫、顏色、動脈搏動情況、疼痛部位及程度,每日測量PICC置管上方臂圍,與置管前臂圍比較,觀察用藥效果并及時準確記錄。

        2.3.2 觀察抗凝、溶栓等藥物副反應(yīng) 抗凝、溶栓治療前要嚴格掌握藥物劑量、用法、注意事項;口服藥物需看服到口,低分子肝素鈉皮下注射、口服華法令等抗凝治療的過程中有可能導(dǎo)致繼發(fā)性出血,要注意觀察皮膚黏膜出血、注射部位青紫或血腫等出血傾向 。

        2.4 監(jiān)測D-二聚體指標

        血栓形成時纖溶系統(tǒng)激活,纖溶酶裂解纖維蛋白,產(chǎn)生D-二聚體體,因而檢查D-二聚體成為一項有臨床意義的方法。D-二聚體可以反映血栓大小變化,治療期間持續(xù)較高說明治療無效,含量再升高預(yù)示血栓再形成。本病例入院時D-二聚體9.49ug/ml,高出正常最高值19倍;經(jīng)溶栓、抗凝治療24小時后D-二聚體降至6.01ug/ml,高出正常最高值12倍;經(jīng)溶栓、抗凝治療96小時后D-二聚體降至1.65ug/ml,僅高出正常最高值3倍;繼續(xù)抗凝等治療14天后D-二聚體降至0.35ug/ml,屬于正常范圍,說明治療有效。

        2.5 基礎(chǔ)護理

        指導(dǎo)患者臥床休息,病房保持安靜舒適;指導(dǎo)患者保持皮膚清潔,注意保暖;鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的水果、蔬菜、及可降低血液粘滯度的食物,多飲水。

        3.討論

        2008年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南指出,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管。臨床護理中置管側(cè)上肢如果早期出現(xiàn)紅腫熱痛、硬結(jié)樣改變時常規(guī)行血管彩色多普勒超聲檢查,不能憑經(jīng)驗按機械性靜脈炎處理,導(dǎo)致靜脈血栓漏診率高,存在護理風(fēng)險。做好延續(xù)護理,picc置管患者出院后如有醫(yī)護人員對其實施有效的護理干預(yù),對患者的行為進行評估和指導(dǎo),可以降低患者發(fā)生靜脈血栓的概率。及時遵醫(yī)囑使用融栓、抗凝、抗血小板聚集等藥物,做好患者局部血栓側(cè)肢體的護理同時,密切觀察全身反應(yīng)及心理護理可取得良好預(yù)后。

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