程麗芬

（黃山市人民醫(yī)院腫瘤科 安徽 黃山 245000）

PICC置管近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，它能夠有效避免化療藥物的外滲，降低局部組織壞死、腫脹與 靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]，但PICC置管后，并發(fā)靜脈血栓，甚至造成肺栓塞，從而危及患者生命。而重視患者主訴，早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷PICC深靜脈血栓，遵醫(yī)囑正確處理和護理至關(guān)重要。現(xiàn)將1例乙狀結(jié)腸癌患者PICC置管后7月余發(fā)生腋靜脈、貴要靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療及嚴密觀察等護理措施，無血栓并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1.病例介紹

患者男，48歲，乙狀結(jié)腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移姑息術(shù)后（Ⅳ）期，為行MFOlFOX6方案化療于2017年1月21日經(jīng)患者右上肢貴要靜脈置入美國巴德PICC導(dǎo)管（4FR單腔），置管過程順利，置入長度43cm，外露長度3cm，置管前測量上臂圍為24.5cm，置管后患者無不適反應(yīng)，MFOlFOX6+貝伐珠單抗方案化療10余次。患者因右上肢皮膚紅腫、上臂腫脹伴有疼痛於2017年8月24日入院，NRS評分3分，測得右肘窩上10cm處臂圍為25.5cm，右肘關(guān)節(jié)下3cm至右上臂至肩關(guān)節(jié)皮膚顏色深紅，即報告醫(yī)生行胸片及雙上肢動靜脈彩超檢查，結(jié)果顯示PICC管位置正確，右上肢肱動脈旁探及三支靜脈管腔，其內(nèi)側(cè)一支內(nèi)見平行管聲像，其內(nèi)多發(fā)血栓形成（向上延伸至腋靜脈）該靜脈管腔多處低回聲充填，最大前后徑約5.7mm，右上肢肱靜脈（外側(cè)支）附壁低回聲---血栓形成，前后徑約4.7mm，導(dǎo)管通暢，針眼處無滲出等。立即請血管外科醫(yī)生會診：暫時不予拔管，重新建立靜脈輸液途徑，避開患肢，選擇健側(cè)輸液，予以地奧司明減輕水腫、七葉皂苷鈉改善腫脹、皮下注射低分子肝素鈉5000uQ 12h、尿激酶10萬u溶解于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注Qd，監(jiān)測凝血四項及B超，8.25患者訴右上肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，NRS評分1分，右肘關(guān)節(jié)下皮膚顏色正常，右上臂肘關(guān)節(jié)上5cm至肩部顏色仍深紅色，右肘窩上10cm處臂圍為25cm，8.28患者訴右上肢腫脹感及疼痛感均消失，右肘窩上10cm處臂圍為24.5cm，NRS評分0分，皮膚顏色恢復(fù)正常，停用尿激酶9月4日上肢動靜脈彩超檢查示血栓縮小至3.9mm。9.11停用低分子肝素鈉，改口服華法林，9.14使用PICC導(dǎo)管輸入靶向藥物一次，出院，繼續(xù)口服華法林，囑監(jiān)測出血情況，每周隨訪，患者1月后完成所有化療方案，順利拔除PICC導(dǎo)管。

2.觀察與護理

2.1 血栓側(cè)肢體護理

（1）指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，抬高患肢至高于心臟水平20～30°，間斷做握拳動作，以促進靜脈血液回流，減輕肢體腫脹；避免壓迫、按摩或熱敷患肢，以免血液循環(huán)加快引起栓子脫落。（2）重新建立靜脈輸液途徑，避開患肢，選擇健側(cè)輸液；

2.2 導(dǎo)管護理

血栓形成后，早期先進行溶栓治療，不可盲目拔管，防止血栓脫落引起重要臟器梗塞[2]。

2.3 病情觀察

2.3.1 嚴密觀察患肢皮溫、顏色、動脈搏動情況、疼痛部位及程度，每日測量PICC置管上方臂圍，與置管前臂圍比較，觀察用藥效果并及時準確記錄。

2.3.2 觀察抗凝、溶栓等藥物副反應(yīng) 抗凝、溶栓治療前要嚴格掌握藥物劑量、用法、注意事項；口服藥物需看服到口，低分子肝素鈉皮下注射、口服華法令等抗凝治療的過程中有可能導(dǎo)致繼發(fā)性出血，要注意觀察皮膚黏膜出血、注射部位青紫或血腫等出血傾向 。

2.4 監(jiān)測D-二聚體指標

血栓形成時纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶裂解纖維蛋白，產(chǎn)生D-二聚體體，因而檢查D-二聚體成為一項有臨床意義的方法。D-二聚體可以反映血栓大小變化，治療期間持續(xù)較高說明治療無效，含量再升高預(yù)示血栓再形成。本病例入院時D-二聚體9.49ug/ml，高出正常最高值19倍；經(jīng)溶栓、抗凝治療24小時后D-二聚體降至6.01ug/ml，高出正常最高值12倍；經(jīng)溶栓、抗凝治療96小時后D-二聚體降至1.65ug/ml，僅高出正常最高值3倍；繼續(xù)抗凝等治療14天后D-二聚體降至0.35ug/ml，屬于正常范圍，說明治療有效。

2.5 基礎(chǔ)護理

指導(dǎo)患者臥床休息，病房保持安靜舒適；指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，注意保暖；鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的水果、蔬菜、及可降低血液粘滯度的食物，多飲水。

3.討論

2008年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南指出，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管。臨床護理中置管側(cè)上肢如果早期出現(xiàn)紅腫熱痛、硬結(jié)樣改變時常規(guī)行血管彩色多普勒超聲檢查，不能憑經(jīng)驗按機械性靜脈炎處理，導(dǎo)致靜脈血栓漏診率高，存在護理風險。做好延續(xù)護理，picc置管患者出院后如有醫(yī)護人員對其實施有效的護理干預(yù)，對患者的行為進行評估和指導(dǎo)，可以降低患者發(fā)生靜脈血栓的概率。及時遵醫(yī)囑使用融栓、抗凝、抗血小板聚集等藥物，做好患者局部血栓側(cè)肢體的護理同時，密切觀察全身反應(yīng)及心理護理可取得良好預(yù)后。