吳林珠 鄧亞雯

（中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080）

ICU患者長期臥床會增加患者重癥監(jiān)護獲得性衰弱及譫妄的發(fā)生，導致延遲撤機可撤機困難，住院時間延長，增加醫(yī)療費用[1]。近些年，早期康復在國內外研究應用較多，對重癥監(jiān)護室患者有較為積極的影響作用。重癥監(jiān)護室患者早期活動的性質、定義目前尚未統(tǒng)一。有研究者將其定義為通過實施針對重癥患者及其環(huán)境的具體物理干預措施來預防或限制功能性障礙和譫妄，增加自主活動，提高長期生活質量的一種活動形式。

我們收集整理了2016年8月—2018年8月期間在我科貫徹執(zhí)行早期下床活動的23名長期臥床重癥患者的相關資料，總結在ICU患者早期下床活動的實施與護理中的經驗，現匯報如下。

1.患者基本資料

接受早期下床活動的患者共23名，年齡29～81歲，平均年齡49歲，其中男9名，女14名，主要診斷為內科重癥患者8名，外科重癥患者15名。

2.早期下床活動前的評估與準備

成立早期運動小組，成員包括醫(yī)生、護士、康復治療師、呼吸治療師。管床醫(yī)生進行評估患者的疾病狀態(tài)是否具備下床活動的條件。康復治療師評估患者的肌力、體能及耐力進行康復評定，指導患者行主動肢體運動，為患者行被動肢體運動。呼吸治療師負責患者自主呼吸的鍛煉、呼吸機參數的調節(jié)、必要時下床前行纖支鏡吸痰。護士負責協調與安排具體下床時間，下床活動相關用物的準備，合理安排用藥及營養(yǎng)等護理相關操作。

3.下床活動期間的護理要點

3.1 下床前的護理準備

早期運動小組每周組織大查房，由醫(yī)生、護士、康復治療師、呼吸治療師共同參與[2]。每日評估患者運動前后的病情，與小組成員溝通，制定當日計劃。管床醫(yī)生開立醫(yī)囑，醫(yī)囑內容包含下床活動的內容、持續(xù)時間及頻次等。管床護士遵醫(yī)囑執(zhí)行患者的下床活動計劃。

管床護士接到醫(yī)生開立的“下床活動”醫(yī)囑后，審核后需及時做好患者下床活動的準備。及時完成相應的治療，選擇患者下床活動的最佳時間，醫(yī)療護理工作相對少，且科室醫(yī)護人員人力充足的時間。與醫(yī)生商定是否需要持續(xù)輸注腸內營養(yǎng)，適當調整下床活動期間與非下床活動期間腸內營養(yǎng)的輸注速度。妥善安置并固定患者身上的各類管道。備好下床活動所需的輪椅，以及下床期間的監(jiān)護用物及吸痰用物等。

3.2 下床活動的實施

在監(jiān)護床上將患者從半坐位調整至端坐位，指導患者適當行肢體主動活動，端坐5～10min，無明顯生命體征波動則斷開不必要管道，在管床醫(yī)生及其他護理人員協助下采用將患者從監(jiān)護床轉移至輪椅上，確?；颊咦€(wěn)并處于安全狀態(tài)后，妥善固定各類管道，防止滑脫和逆行感染，適當延長各種導線，保證患者的活動度。連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征?；颊呦麓不顒悠陂g，管床護士全程在場，密切觀察患者的生命體征及是否耐受下床活動。執(zhí)行基礎是患者的清醒水平。小組先對患者進行被動運動范圍練習，增加到漸進的物理治療、輔助主動活動和主動活動范圍練習。然后他們讓患者從床上到椅活動、接著站，最后患者離開床行走。

下床活動時間結束，患者在醫(yī)護人員的協助下回床休息，安置好患者，協助患者取舒適體位，合理安置各種管道。妥善固定各引流管，及時恢復應離床活動暫停的治療，如腸內營養(yǎng)的輸注等。全程密切觀察生命體征并做好記錄。

3.3 護理安全及應急預案

盡管實施下床活動的患者均為經醫(yī)生評估病情穩(wěn)定的患者，但由于下床活動期間患者出現病情變化的風險以及搶救與治療的難度較患者臥床時均有升高，護理安全應該受到高度重視[3]。因此，我們的管床醫(yī)生和護士應提前對可能出現的危機事件進行預測并有相應的應急預案，備好相應的搶救設備和藥品在患者身旁。此外，轉移患者及患者離床期間，醫(yī)護全程陪同，全程持續(xù)生命體征監(jiān)護。

4.討論與小結

23例患者中除2例患者因病情惡化最終家屬放棄出院外，5名患者病情平穩(wěn)后轉當地醫(yī)院繼續(xù)治療并最終康復出院，其余16名患者均順利轉出ICU在普通病房繼續(xù)接受治療，最終順利出院。所有患者下床活動期間未發(fā)生脫管事件，未發(fā)生因下床活動導致需要緊急搶救。

有研究認為執(zhí)行早期活動時，應有一個經驗豐富的專業(yè)治療小組，至少包括醫(yī)生、護士及康復治療師，需對患者進行充分的評價且整個實施過程中密切觀察監(jiān)測患者情況以便及時調整或終止治療，才可以保證早期活動的安全執(zhí)行。目前國內ICU存在臨床護理人員人力不足，康復治療師及呼吸治療師短缺，下床活動相關器械設備缺乏，人力及物力資源匱乏等問題一定程度上阻礙了早期活動的實施。我們的經驗認為盡管ICU患者早期活動的實施過程存在許多障礙，但是安全可行的,并有利于改善病人的生理機能和減少機械通氣時間和住院時間。未來隨著國家對護理學科以及大型醫(yī)院床護比的重視，重癥醫(yī)學科的發(fā)展，將會傾向于利用現有設備和物品的基礎上，在ICU協助患者進行早期康復。