周學(xué)兵（通訊作者） 丁曉玲 李揚 郭建陽 楊少奇 高瑞萍 王強

（1寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏 銀川 750002）

（2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 寧夏 銀川 750004）

1.介紹

胃癌是我國癌癥導(dǎo)致死亡的第三大原因，通過胃鏡篩查，可以檢測出低級別上皮內(nèi)瘤變，高級別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌。在發(fā)生癌前病變時，建議患者進行ESD切除病灶，防止進一步進展為癌。本研究中分析71名CFB和ESD病理結(jié)果特征，計算一致率。通過分析，可以為患者提供更準(zhǔn)確的治療方案。

2.材料和方法

2.1 基本信息

2016年8月1日—2018年9月1日回顧性納入95名患者，在寧夏人民醫(yī)院接受了ESD治療，其中包括71名LGIN。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽ESD手術(shù)知情同意；（2）ESD治療前，已經(jīng)完成普通胃鏡活檢；（3）ESD切除標(biāo)本完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能異常不能耐受ESD手術(shù)治療；（2）確診為胃癌；（3）標(biāo)準(zhǔn)切除不完整，無法準(zhǔn)確判定病理結(jié)果。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的病理分類，確定LGIN，HGIN和早期胃癌的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在普通胃鏡觀察病變的部位，采集2～3個標(biāo)本，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

倫理審查：本研究符合赫爾辛基宣言的原則，符合國家法律，衛(wèi)生機構(gòu)政策，并得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)和審查。

2.2 內(nèi)鏡檢查和組織活檢

使用Olympus GIF-XQ290電子胃鏡進行胃鏡檢查。根據(jù)日本內(nèi)鏡分類標(biāo)準(zhǔn)，詳細記錄了病變區(qū)域，形態(tài)和表面情況，位置（胃竇，胃角，胃體和賁門胃底）。組織標(biāo)本常規(guī)固定，脫水，包埋，切片，HE染色和顯微鏡觀察胃鏡活檢標(biāo)本。兩位高年資病理科副主任醫(yī)師分別確認(rèn)最終的組織學(xué)診斷。

2.3 ESD手術(shù)

向患者解釋胃上皮內(nèi)瘤變疾病自然發(fā)展過程，并對局限于粘膜層內(nèi)的病變患者進行ESD。所有進行ESD患者都簽署知情同意書。組織學(xué)診斷采用WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分類。

2.4 統(tǒng)計分析

根據(jù)不同的影響因素分析真正影響一致率的因素。使用Student's t檢驗對連續(xù)變量進行單變量分析，用卡方檢驗來比較分類變量。有統(tǒng)計學(xué)意義為P＜0.05。使用SPSS24.0（IBM，Chicago，IL，USA）進行統(tǒng)計分析。使用GraphPad Prism 7（Graph Pad，San Diego，CA，USA）計算并繪制另一相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.結(jié)果

3.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

普通內(nèi)鏡活檢病理診斷為胃低級別上皮內(nèi)瘤變共71例，其中胃竇53例，胃角9例，胃體4例，賁門胃底5例。其中胃角和胃竇占主要部分（87.3%），病灶的分布無統(tǒng)計學(xué)差異。按照日本內(nèi)鏡學(xué)會的分型標(biāo)準(zhǔn)，病灶內(nèi)鏡下形態(tài)以Ⅱ型和混合型為主，約占83%（59/71）。表面充血占14.1%（10/71），表面潰瘍病變占9.85%（7/71）。

3.2 ESD術(shù)后病理結(jié)果

普通胃鏡活檢顯示低級別上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：51例（71.8%）維持低級別上皮內(nèi)瘤變，15例（21.1%）診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，5例(7%)提示為早期胃癌。胃竇、胃角、胃體、賁門胃低病理升級為高級別上皮內(nèi)瘤變的例數(shù)分別是9例（16.98%）、4例（44.4%）、1例（25%）、1例（20%），胃角升級為高級別上皮內(nèi)瘤變的可能性較高，但各組間未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。胃竇、胃角、賁門胃低病理升級為早期胃癌的例數(shù)分別是3例（5.7%）、1例（11.1%）、1例（20%），賁門胃低升級為早期胃癌的可能性較高，但各組間未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。普通胃鏡下病灶表面充血或存在潰瘍發(fā)生病理升級的兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。普通內(nèi)鏡下表型為混合型的15例患者中有3例升級為早期胃癌。此外，年齡和性別統(tǒng)計中，病理升級和無病理升級之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。5例早期胃癌的組織學(xué)分型高分化腺癌2例，低分化腺癌1例，中分化腺癌2例。

4.討論

胃低級別上皮內(nèi)瘤變是常見的癌前病變。在臨床實踐中胃鏡活檢僅體現(xiàn)某一位點的病變情況，不能反應(yīng)整個病灶的性質(zhì)[1]。目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有侵襲小、康復(fù)快的特點，是早期胃癌主要的治療方法之一。ESD或EMR能夠?qū)⒉≡钔暾谐?，剝離的病灶可以提供完整的標(biāo)本，補充活檢取材的局限，有利于做出更精準(zhǔn)的病理診斷，病灶局部的復(fù)發(fā)率也較低[2]。本研究中71例內(nèi)鏡活檢病理為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者經(jīng)過ESD術(shù)后有51例維持低級別上皮內(nèi)瘤變的診斷，15例提示高級別上皮內(nèi)瘤變，5例提示早期胃癌?？梢娖胀ɑ顧z的結(jié)果仍存在局限性。這就要求提高活檢取材治療，部位更準(zhǔn)確，深度足夠。

5.結(jié)論

根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對可疑病灶需要多點活檢、活檢深度要符合要求，特別是表面潰瘍和充血患者?？蛇M一步借助染色、放大內(nèi)鏡和窄帶成像等多種輔助手段提高活檢的準(zhǔn)確性。對于老年患者，表面充血和潰瘍的LGIN病變存在進展為HGIN或癌癥的可能性。普通內(nèi)鏡活檢患有HGIN，具有進行ESD的高度指示。對于這些病變，在完全知情的患者后盡快需要預(yù)防性ESD，這將盡可能減少漏診的癌癥。