唐強(qiáng) 陳惠玉 包增濤 史文超

（連云港市第一人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇 連云港 222000）

腸瘺指的是胃腸道與其他空腔臟器、體腔內(nèi)外有異常通道后腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器及體腔。腸瘺也是胃腸外科一種常見并發(fā)癥，其中80%腸瘺繼發(fā)于腹部外科手術(shù)治療后[1]。一旦出現(xiàn)腸瘺，可誘發(fā)感染、營養(yǎng)不良等，死亡率得以提高?，F(xiàn)在胃腸外營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展大大降低了腸瘺患者死亡率，約為20%[2]?，F(xiàn)就我院收治的30例腹部手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2018年5月期間在我院接受腹部手術(shù)治療的30例患者為研究資料，其中男性19例、女性11例；年齡23～52歲，平均（35.8±2.9）歲；8例發(fā)生于結(jié)腸癌根治術(shù)后、6例發(fā)生于胃癌根治術(shù)后、4例發(fā)生于直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移聯(lián)合切除術(shù)后、6例發(fā)生于胃潰瘍胃大部分切除術(shù)后、3例發(fā)生于闌尾切除術(shù)后、3例發(fā)生于腸段切除加腸吻合術(shù)后。

1.2 診斷方法

（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛等癥狀或傷口、腹腔引流管引出糞樣、膽汁樣液體。（2）檢查：全消化道碘水造影檢查中造影劑由胃腸吻合口或十二指腸殘端、腸腸吻合口進(jìn)入腹腔，有造影劑漏出；胃鏡檢查可見瘺口；結(jié)腸鏡檢查可見唇形瘺口；CT及超聲檢查可見腹膜后積氣，腹腔穿刺呈膽汁性或血性，疑似十二指腸瘺；腹部連續(xù)CT掃描可見深部膿腫、積液、占位，結(jié)合臨床癥狀確診。（3）瘺的類型：30例均為腸瘺，術(shù)后5～15天發(fā)生敞口，其中十二指腸瘺7例、小腸瘺7例、胃腸吻合口瘺7例、回結(jié)腸吻合口瘺5例、結(jié)直腸吻合口瘺4例；高流量瘺20例、低流量瘺10例；高危腸瘺17例、低位腸瘺7例、結(jié)直腸瘺4例、唇狀瘺2例。

1.3 治療方法

經(jīng)確診為腸瘺后，立即禁食、補(bǔ)液、控制感染、營養(yǎng)支持、通暢引流，高位腸瘺者要進(jìn)行胃腸減壓。積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、維持水電解質(zhì)平衡。發(fā)生1周以上 的腸瘺患者要控制感染、腸外營養(yǎng)、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。19例選擇保守治療，3例引流不暢者經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺置管引流術(shù)后效果良好。早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)，在腸內(nèi)營養(yǎng)耐受下改為腸內(nèi)營養(yǎng)治療，經(jīng)瘺口置入遠(yuǎn)端腸內(nèi)營養(yǎng)管或胃鏡下經(jīng)鼻置入營養(yǎng)管注入豆?jié){、牛奶、腸內(nèi)營養(yǎng)液。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，應(yīng)用生長(zhǎng)激素促進(jìn)瘺口閉合。胃空腸吻合口瘺瘺口較小，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，切除瘺口周圍組織后行瘺口修補(bǔ)術(shù)。十二指腸殘端瘺口單純進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置胃造瘺管及空腸造瘺管以備腸內(nèi)營養(yǎng)所需。其他患者再次手術(shù)治療，清除膿腫、解除梗阻、切除瘺管及壞死組織，以血供較好的腸管端吻合。術(shù)后4例腸瘺復(fù)發(fā)。

2.結(jié)果

30例患者經(jīng)積極治療后28例好轉(zhuǎn)出院、2例因惡性腫瘤、腹腔感染合并膿毒癥而治療無效死亡。住院時(shí)間10～35天，平均（21.5±1.6）天。

3.討論

3.1 腸瘺病因

雖然近些年外科手術(shù)技術(shù)、器械都明顯改進(jìn)，但腸瘺發(fā)生率仍然較高。主要原因在于：患者存在低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病等不利于吻合口愈合的影響因素；縫合吻合口時(shí)針距太大或太密，針距太大時(shí)吻合口處組織水腫消退后易出現(xiàn)漏，針距太密時(shí)又會(huì)影響吻合口血供；吻合口遠(yuǎn)端存在梗阻；吻合口上下緣腸管游離較多而影響腸管血供；吻合處腸管游離不夠時(shí)張力太大也不利于吻合口愈合；存在局部感染；殘端處理不合理。

3.2 控制感染及引流通暢

腹腔感染是腸瘺的常見并發(fā)癥，不能控制腹腔感染時(shí)還可能引發(fā)膿毒癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。腸瘺死亡患者中90%因感染所致。腹腔感染的誘因在于消化液滲漏至腹腔、早期引流不充分。因此，控制外溢的腸液是腸瘺治療的首要任務(wù)，控制腹腔感染是關(guān)鍵。目前，下腹部雙套管引流比較常用、引流效果良好，能同時(shí)進(jìn)行引流和沖洗，降低腹腔感染的概率。對(duì)于局部引流不佳的腹腔膿腫可選擇剖腹探查、徹底沖洗、重置引流。全身應(yīng)用抗生素也是非常必要的，針對(duì)腸瘺后感染以厭氧菌為主的混合感染，早期經(jīng)驗(yàn)性使用兩種及以上抗生素聯(lián)用，后期根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

3.3 營養(yǎng)支持和控制腸液分泌

腸瘺患者營養(yǎng)不良率達(dá)到50%，且多伴有低蛋白血癥、貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等，腹內(nèi)感染又會(huì)引起高代謝狀態(tài)、增加營養(yǎng)消耗，加上早期禁食還會(huì)加重營養(yǎng)不良[3]。所以，盡早營養(yǎng)支持非常必要，可由腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防腸道黏膜萎縮。腸液經(jīng)瘺口流出，腐蝕腹腔內(nèi)組織及瘺口的皮膚，不利于瘺口愈合。全腸外營養(yǎng)會(huì)減少消化液分泌，生長(zhǎng)抑素能減少消化液產(chǎn)生，促進(jìn)瘺自愈。

3.4 手術(shù)治療

早期手術(shù)也是治療腸瘺的重要手段，但若腹腔感染控制不當(dāng)、營養(yǎng)狀況未改善、臟器功能得不到保護(hù)，術(shù)后瘺的復(fù)發(fā)率依然較高。在胃腸外營養(yǎng)支持、早期引流、控制腹腔感染、手術(shù)治療等綜合治療下多數(shù)可取得滿意的愈合效果。

綜上所述，對(duì)于腸瘺患者的臨床治療要選擇個(gè)體化治療方案，對(duì)于腹腔感染不嚴(yán)重、營養(yǎng)狀況良好者可早期手術(shù)治療，對(duì)腹腔感染嚴(yán)重、全身情況不佳者要在充分引流的同時(shí)積極進(jìn)行保守治療。