饒生壯 黃新華 吳有亮 張祥

（重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院 重慶 409000）

剝脫性皮炎（exfoliative dermatitis， ED）是由巴比妥類、抗瘧藥、磺胺類、青霉素等致敏藥物通過(guò)注射、口服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起皮膚、粘膜反應(yīng)，此病雖主要表現(xiàn)在皮膚、黏膜，嚴(yán)重者可累及淋巴結(jié)甚至內(nèi)臟，其來(lái)勢(shì)兇猛，是嚴(yán)重的藥疹之一[1]。ED臨床救治較困難，本病例在常規(guī)治療效果不佳的情況下，采取多種血液凈化方式的聯(lián)合治療，取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，40歲，規(guī)律血透4年余，反復(fù)全身脫屑伴瘙癢2月，起病緩，病程長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：4年前于其他醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)診斷為“慢性腎臟病CKD5期，腎性貧血，腎性高血壓”。規(guī)律門(mén)診血液透析、糾正貧血、監(jiān)控血壓等治療。2月前患者因口服“別嘌醇片”，出現(xiàn)全身皮膚脫屑，開(kāi)始雙大腿出現(xiàn)脫屑，逐漸蔓延至胸背部、雙上肢、面部，最后蔓延至雙足、雙手，感面部燒灼痛及瘙癢，余感瘙癢不適，在其他醫(yī)院住院治療（具體用藥不詳）半月后好轉(zhuǎn)，全身未見(jiàn)脫屑；出院后2天上述癥狀再次復(fù)發(fā)，性質(zhì)同前，為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性腎臟病CKD5期；剝脫性皮炎”收住我科。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R20次/分 BP164/114mmHg；慢性腎臟病面容，貧血貌，面部、軀干、四肢、手足皮膚見(jiàn)彌漫性紫紅斑，脫屑，睜眼困難，眼縫間有灰白色膿性分泌物，睜眼不配合，口唇紫黑，口腔黏膜未見(jiàn)糜爛、潰瘍。周身未見(jiàn)丘疹、水皰、糜爛。頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺聞及少許濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速；胸片你提示符合支氣管炎征象；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.7×109/L，血紅蛋白111g/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目12.01×109/L；hs-CRP＞5mg/L，CRP＞61.8mg/L；肝功能提示堿性磷酸酶138U/L，肌酸激酶17U/L，a-羥丁酸脫氫酶214U/L，白蛋白35.3g/L；腎功能提示肌酐910umol/L，尿酸509mmol/L，光抑素C8.54mg/L，B2微球蛋白22.57mg/L；心肌酶譜、電解質(zhì)、類風(fēng)濕全套、自身抗體譜、術(shù)前全套、貧血三項(xiàng)均提示未見(jiàn)異常；甲狀旁腺激素提示185.6pg/ml，過(guò)敏原篩查均未見(jiàn)過(guò)敏物質(zhì)。入院診斷：（1）慢性腎臟病CKD5期；1.1腎性貧血；1.2腎性高血壓；1.3心腎綜合征心功能Ⅲ級(jí)；（2）藥物超敏反應(yīng)綜合征（剝脫性皮炎）等。

1.2 治療方法

診治經(jīng)過(guò)：入住我院后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予多種血液凈化的聯(lián)合治療，主要采用血液灌流（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130樹(shù)脂血液灌流器）治療，前2周每周2～3次血液灌流，后每周一次，共7次；同時(shí)聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療，每周一次，共4次，血液透析治療，每周一次?？惯^(guò)敏（甲潑尼龍60mg維持2周，2周后改為40mg，4周后改為20mg，6周后調(diào)整強(qiáng)的松片20mg，維持治療，逐漸減量）、增強(qiáng)免疫力（核糖核酸Ⅱ注射液）等治療。

2.結(jié)果

療效判定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)效：經(jīng)過(guò)1月的治療皮損無(wú)任何改善；（2）有效：80%以上皮損消退；（3）痊愈：全是皮損消退恢復(fù)正常[2]。本患者在基礎(chǔ)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以血液灌流、血液透析濾過(guò)等血液凈化的聯(lián)合治療，治療1月后，患者未見(jiàn)全身皮膚脫屑、瘙癢等不適，患者痊愈，治療顯效。

3.討論

剝脫性皮炎又稱紅皮病，是一種累及全身及大部分皮膚以彌漫性潮紅、持續(xù)性大量脫屑為主要特征的慢性炎癥性皮膚病[3]。ED屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，激發(fā)免疫反應(yīng)。因此，除了一般以支持、抗感染、激素治療為主的傳統(tǒng)治療方法，臨床也開(kāi)始了血液凈化治療ED的嘗試，取得一定的療效。有研究表明，通過(guò)血漿置換治療ED，可以迅速去除血漿中的抗原、抗體、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子及其他有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，從而達(dá)到治療的效果。本例患者為慢性腎臟病CKD5期患者，主要采用的血液灌流聯(lián)合其他血液凈化方式的治療模式。血液灌流（hemoperfusion，HP）是指血液流經(jīng)血液灌流器時(shí)與灌流器內(nèi)裝載的吸附劑充分接觸，使患者體內(nèi)內(nèi)源性和外源性藥物、毒物及代謝產(chǎn)物等中大分子致病物質(zhì)被吸附或清除，達(dá)到凈化血液、治療疾病的目的。HP治療可以及時(shí)清除普通透析無(wú)法清除的中大分子及蛋白結(jié)合類毒素，如各種炎性細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、芳香族氨基酸，從而調(diào)節(jié)免疫消除炎癥介質(zhì)，達(dá)到疾病改善的目的。此例患利用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)從調(diào)節(jié)免疫和消除炎癥反應(yīng)方面治療，療效肯定。但基于此患者僅為個(gè)案，若要推廣還需進(jìn)一步探討。