侯玉梅 穆振斌 劉國瑞

（解放軍第三一三醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧 葫蘆島 125001）

1.臨床資料

患者，男性，42歲，既往有結腸息肉，慢性結腸炎病史，曾行腸鏡下息肉切除治療，否認高血壓、糖尿病及其它疾病病史。此次復查腸鏡，發(fā)現(xiàn)橫結腸約0.5cm寬基扁平息肉，遂給予腸鏡下高頻電凝圈套切除，殘端置放鈦夾1枚，術中患者無明顯腹痛腹脹等不適主訴，術后禁食水，辦理住院觀察病情。患者入院后訴腹痛、腹脹，排稀水樣便數(shù)次，排便后腹痛可緩解，考慮腸痙攣，給予減痙對癥處理后癥狀緩解。第二天早晨患者訴僅有輕微腹痛，早餐進食稀飯后約2小時腹痛加重，呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重，無發(fā)熱，查體右下腹有壓痛，反跳痛可疑，腸鳴音4次/分。檢驗：血常規(guī)提示白細胞13.3×109/L，中性78%；CRP 65mg/L，降鈣素原＜0.05ng/L；腹部立位、腹部彩超及腹部CT檢查均未見明顯異常，考慮電凝綜合征，囑患者禁食水，臥床休息，給予胃腸減壓、抗炎、補液等處理，但患者配合不佳。至下午3點左右，患者腹痛無緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，查體右下腹壓痛、反跳痛陽性，復查腹部立位、腹部彩超仍未見明顯異常，請外科會診考慮不排除有小的穿孔，因體征比較局限，暫行保守治療。晚7：30左右（約術后27小時），患者突發(fā)腹痛加劇，查體全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，復查腹部立位：腹部多發(fā)氣液平面，未見膈下游離氣體；腹部彩超提示下腹部少量積液，急請外科會診行手術治療。術中腹腔未見氣體，見較多黃白色膿性液體，橫結腸腸壁整體變薄，中段充血水腫，見一大小約0.6×0.2漿膜裂口，其下腸壁色澤深紅，似可見直徑約0.2cm穿孔，行腸造瘺術加二期吻合術。術后患者恢復良好。

2.討論

腸穿孔是結腸鏡診治的嚴重并發(fā)癥之一，一項大樣本量的調(diào)查研究顯示，結腸鏡術并發(fā)腸穿孔的發(fā)生率為0.082%（228/277 434），并認為高齡、腸梗阻、結腸鏡有創(chuàng)治療為穿孔的高危因素[1]。

參閱文獻，結腸鏡診治發(fā)生穿孔的常見原因有：（1）腸道準備欠充分致視野不清，且未遵循循腔進鏡的原則，盲目進鏡易頂破腸壁；（2）檢查時過度注氣造成腸腔內(nèi)壓力過大，容易使腸壁擴張變薄而造成穿孔；（3）結腸鏡下治療息肉時，若圈套器所套位置過于貼近腸壁或取活檢時咬取過深，都容易發(fā)生腸壁全層損傷；（4）無痛腸鏡檢查時，被檢查者處于肌張力松弛狀態(tài)，容易出現(xiàn)腸腔內(nèi)過度充氣而出現(xiàn)撕裂穿孔，同時麻醉后患者胃腸蠕動恢復延遲，注入的氣體排除減慢，對有結腸憩室、結腸潰瘍性病變、盆腔病變及手術和放療史的患者，穿孔的危險將大大增加[2]。此外，腸鏡檢查后，尤其是電凝電切術或摘除病變操作的患者，如果進食過早，或術后因患者腹脹，給予強促胃腸動力藥物，極有可能增加腸腔內(nèi)壓力，在原有操作部位或原發(fā)疾病基礎上促使穿孔發(fā)生，而且，還促使腸內(nèi)容物更快更多的排入腹腔，導致腹腔污染的發(fā)生或加重[3]。結合本例患者，之所以導致穿孔，考慮原因為（1）息肉為寬基扁平的山田I型，圈套電切時可能離腸壁較近，加之患者橫結腸腸壁較薄，導致電熱穿透腸壁致半透壁損傷[4]，雖然在殘端置放了鈦夾，仍未能避免。所以，在鏡下治療寬基扁平的息肉時，最好還是要在基底注射生理鹽水或甘油果糖等，使病變隆起后再切除，以保護肌層組織，避免穿孔的發(fā)生；（2）術后患者在腹痛未完全消失的情況下進食較多稀飯，以及在后續(xù)治療中不配合胃腸減壓，仍繼續(xù)進食飲料等，導致腸腔壓力增加，促使半透壁損傷區(qū)發(fā)生撕裂導致穿孔。這個病人給我們的教訓就是在患者有陽性腹部癥狀、體征時，進食寧晚勿早，醫(yī)生應該把握好原則，不能被其它因素干擾。同時，治療中患者的配合也很重要，本例患者若遵醫(yī)囑，配合治療，或許后果不會如此嚴重。

腸穿孔發(fā)生后強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，以往多由外科行穿孔修補術或腸管切除術，近年來隨著消化內(nèi)鏡技術應用的擴展，在內(nèi)鏡下對穿孔部位進行縫合或者封堵的報道也逐漸增多，主要的方式有（1）金屬鈦夾閉合術（2）套扎術（3）鏡下聯(lián)合治療術。有了這些技術的支持，可使并發(fā)穿孔的嚴重性降到最低。主要應用于即時發(fā)現(xiàn)穿孔，或腹腔污染較輕，感染不重，腸道清潔度良好的情況下，并需密切觀察病情變化，一旦感染加重，或臨床癥狀不緩解，應當及時行外科手術治療。

總之，腸穿孔是結腸鏡診治中嚴重的并發(fā)癥，在治療時，一定要小心謹慎，對內(nèi)鏡下各種操作技術一定要精益求精，這樣一旦發(fā)生意外才可以熟練應用挽回損失。一旦發(fā)生穿孔，一定要冷靜處理，根據(jù)不同的情況，采取最合適的治療方式，避免更加嚴重的后果。