郝剛

（蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測(cè)研究中心（蘇州市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心） 江蘇 蘇州 215104）

1.病例

患者，女，64歲，因咳嗽、乏力兩天，當(dāng)天13∶31到街道社區(qū)衛(wèi)生中心就診，衛(wèi)生服務(wù)中心初步診斷為病毒性肺炎。患者具有冠心病史，經(jīng)皮試陰性后，衛(wèi)生服務(wù)中心先給予5%葡萄糖注射液250mL+維生素C 2.0g，一日一次。然后使用國(guó)產(chǎn)注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（0.9%氯化鈉注射液100mL+3.0g,一日兩次，靜脈滴注），15∶45患者在輸注過(guò)程中突發(fā)呼吸氣促、呼吸困難，考慮為遲發(fā)型藥物過(guò)敏，衛(wèi)生服務(wù)中心予以吸氧、地塞米松5.0mg靜滴，再使用腎上腺素1.0mg肌注、復(fù)方丹參滴丸舌下含服等護(hù)心治療，患者呼吸困難加重，16∶12緊急送至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，入院體格檢查：血壓測(cè)不出，呼吸、脈搏、心率均為0次/分，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，等大等圓5.0mm，對(duì)光反射消失。立即搶救，先予以心肺復(fù)蘇、球囊輔助呼吸、建立靜脈通路、復(fù)方氯化鈉補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)、吸痰、氣管插管、接呼吸機(jī)輔助呼吸，隨即予以多巴胺80.0mg靜脈滴注升壓，腎上腺素1.0mg，尼可剎米0.375g、洛貝林3.0mg靜脈推注（每5min1次，共3次）等后輔助治療。氣管插管后氣管中可見粉紅色液體，予以吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，16∶30，心電圖示全心停搏。因不排除肺水腫可能，予以地塞米松10.0mg靜推減輕肺水腫，加用碳酸氫鈉250mL糾正酸中毒，經(jīng)上述處理后，于16∶44患者心跳血壓恢復(fù)，心電圖示竇速，血壓為132/78mmHg，指脈氧99%，搶救成功。會(huì)診建議轉(zhuǎn)入ICU治療，患者家屬商量后要求暫不轉(zhuǎn)入ICU。17∶40，患者再次血壓測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)示心率38次/分，逐漸下降，立即再次予以心肺復(fù)蘇，持續(xù)胸外按壓，腎上腺素1.0mg靜推，地塞米松10.0mg靜推，多巴胺80.0mg靜脈滴注升壓，經(jīng)上述處理后17∶56患者測(cè)血壓107/65mmHg，指脈氧98%。18∶05轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。當(dāng)日23∶40患者心率降至40次/分，心室逸搏，血壓血氧飽和度測(cè)不到，立即予以腎上腺素1.0mg靜推、持續(xù)胸外按壓，23∶45患者無(wú)自主心跳，血壓、血氧飽和度測(cè)不到，繼續(xù)予以胸外按壓、腎上腺素每間隔5分鐘1.0mg靜推，直至次日0∶30，患者扔無(wú)自主呼吸，心跳、血壓、血氧飽和度扔測(cè)不到，搶救無(wú)效死亡。

2.討論

哌拉西林鈉是青霉素類廣譜抗生素，主要通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起抗菌作用。舒巴坦對(duì)多種耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有不可逆的抑制作用，保護(hù)哌拉西林鈉不被β-內(nèi)酰胺酶水解，從而增強(qiáng)哌拉西林鈉的抗菌活性[1]。

分析病例發(fā)現(xiàn)，患者有流感并有冠心病史，流感并發(fā)癥對(duì)此不良反應(yīng)的發(fā)生也可能產(chǎn)生一定影響。查閱蘇州市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉近年來(lái)的不良反應(yīng)信息，有多個(gè)過(guò)敏性休克不良反應(yīng)病例，而此患者本身患有冠心病，應(yīng)為過(guò)敏性休克的高危人群[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未對(duì)患者是否有過(guò)敏史進(jìn)行記錄，無(wú)法排除患者因青霉素過(guò)敏史導(dǎo)致發(fā)生本次嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的可能。

此外，該患者診斷為病毒性肺炎，但初診時(shí)沒有進(jìn)行病毒感染治療，也未進(jìn)行病毒檢測(cè)，臨床上一般24至48小時(shí)內(nèi)用抗病毒藥物為易，否則可能引起病情惡化，并且病程的發(fā)生有可能與病毒性心肌炎混淆[3]，無(wú)法對(duì)疾病和不良反應(yīng)進(jìn)行判斷。

從藥物配伍角度研究，該患者首先使用葡萄糖注射液250mL溶解2.0g維生素C，維生素C濃度較高，使用結(jié)束后未考慮到維生素C酸性物質(zhì)可能殘留，未進(jìn)行沖管，而酸性物質(zhì)對(duì)后續(xù)使用的注射液哌拉西林鈉舒巴坦鈉溶液可能會(huì)產(chǎn)生一定影響，從而引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。

作為半合成青霉素，哌拉西林鈉舒巴坦鈉具有一般青霉素所具有的低毒特性，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率較低。統(tǒng)計(jì)蘇州市2015—2017年上報(bào)的155例注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告，嚴(yán)重報(bào)表僅11例，占比7.09%。本次死亡病例中，初診機(jī)構(gòu)的診斷和用藥過(guò)程可能存在一些缺陷，尤其是未充分考慮患者的過(guò)敏史。提示醫(yī)務(wù)工作者在注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉臨床使用過(guò)程中要詳細(xì)了解患者既往病史，加強(qiáng)臨床觀察和合理化用藥，從而避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。