亓展

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥劑科 上海 普陀 200065）

靜脈胺碘酮是處理急診心律失常的最常用藥物，是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。對(duì)鈉通道、鉀通道、鈣通道都具有阻斷作用，還可以非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷和受體，擴(kuò)張冠脈和外周動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌耗氧，降低外周阻力。胺碘酮注射液致嚴(yán)重不良反應(yīng)中肝損害最多，占74.19%[1]。

1.病史簡(jiǎn)介

患者，女，79歲。2018.3.2早上8點(diǎn)患者自感胃部不適，10點(diǎn)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀于干休所門診部行心電圖檢查示持續(xù)性心房撲動(dòng)，心率180次/分，轉(zhuǎn)至我院急診科，給予“胺碘酮、參附注射液”等藥物治療。患者病情逐漸惡化，間斷出現(xiàn)脈氧飽和度下降至70%左右，周身青紫，患者家屬拒絕氣管插管，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)肝功能不全、腎功能不全、乳酸中毒、高鉀血癥，建議行深靜脈置管及床旁血濾治療，患者家屬暫拒絕，給予離子交換樹脂及利尿等對(duì)癥支持治療。3月4日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.81×109/L、中性粒細(xì)胞0.85、血小板計(jì)數(shù)51×109/L、C-反應(yīng)蛋白測(cè)定5.7mg/dl、白細(xì)胞介素-6 135.5pg/ml；血生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6232.4U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17617U/L、總膽紅素27.5umol/L、直接膽紅素19.6umol/L、肌酐210.6umol/L、鉀5.80mmol/L、腦利鈉肽前體9761pg/ml；凝血功能血漿纖維蛋白原測(cè)定4.97g/L、血漿D-二聚體測(cè)定17.23μg/mL、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間測(cè)定56.9s。停用靜脈胺碘酮，給予還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿保肝、注射用蘭索拉唑保護(hù)胃粘膜、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、達(dá)肝素鈉抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。患者病情惡化，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，輸注B型新鮮冰凍血漿1.9U。3月7日行床旁血濾治療，凈超濾1500毫升血濾后復(fù)查血生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3407.2U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2590.0U/L、肌酐269.8umol/L、腦利鈉肽前體2380pg/ml。繼續(xù)治療5日后，患者意識(shí)清醒，呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征平穩(wěn)，給予呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練，未訴不適，查體較前無明顯異常，肝酶恢復(fù)正常值范圍內(nèi)。繼續(xù)上述治療后好轉(zhuǎn)于3月21日出院。

2.臨床治療事件分析

本病例患者為高齡老人，基礎(chǔ)疾病較復(fù)雜。心律失常房撲發(fā)作，給予胺碘酮靜脈滴注1天后病情惡化，各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查結(jié)果提示患者存在肝臟、腎臟、呼吸功能衰竭，同時(shí)伴有電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和凝血障礙等。給予保肝、保腎、護(hù)胃、利尿、抗凝、抗感染等藥物治療外，還給予床旁血濾清除中分子物質(zhì)、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。凝血功能異常、血紅蛋白及血小板低下，間斷給予輸注新鮮冰凍血漿、血小板、懸浮紅細(xì)胞等治療后，患者病情平穩(wěn)后出院。本例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮1天后出現(xiàn)肝損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶5533U/L和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16852U/L顯著增高，而肝炎相關(guān)病毒指標(biāo)均陰性，肝膽胰脾超聲未見異常，無肝炎病史，無飲酒史，故可以除外肝炎、肝硬化及酒精性肝損害。根據(jù)我國(guó)對(duì)不良反應(yīng)/事件因果分析評(píng)價(jià)的原則，對(duì)此病例進(jìn)行分析。靜滴胺碘酮與肝損害出現(xiàn)的時(shí)間順序合理；同時(shí)有文獻(xiàn)資料佐證；停藥后轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，14天后恢復(fù)正常；并已排除原患疾病等其他混雜因素影響；無重復(fù)用藥史。根據(jù)上述分析結(jié)果，靜滴胺碘酮與嚴(yán)重肝損害的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為：很可能。

3.討論

3.1 由于靜脈胺碘酮所致急性肝損害的嚴(yán)重性，在使用胺碘酮前，除常規(guī)檢查心電圖、甲狀腺功能、肺功能、血壓、血鉀之外，應(yīng)用靜脈胺碘酮前最好進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。特別是有較多合并疾病的高齡老人用藥復(fù)雜，不易判斷是否為胺碘酮注射液所致的肝腎毒性，需要一個(gè)基線判斷標(biāo)準(zhǔn)，避免不必要的停藥。

3.2 若靜脈用胺碘酮不僅僅使轉(zhuǎn)氨酶升高，損害涉及心、肝、腎三個(gè)器官功能下降的惡性循環(huán)，一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭，患者的死亡率大大增加。楊鐵城等[2]亦認(rèn)為合并ARF是胺碘酮致ALF病例死亡的重要原因。對(duì)于合并ARF的ALF及早進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，可持續(xù)地清除中分子物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，便于營(yíng)養(yǎng)支持治療，減輕肝性腦病患者的腦水腫。

4.小結(jié)

高冠男等[1]在對(duì)189例患者靜脈注射胺碘酮發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)因素分析中，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出：患者的性別、年齡、胺碘酮給藥方式及劑量對(duì)靜脈胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生的影響均無明顯相關(guān)性。因此對(duì)于所有靜脈使用胺碘酮的患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，特別是要在出現(xiàn)肝功能惡化合并急性腎功能衰竭及多器官功能障礙之前及時(shí)停藥，對(duì)癥治療，必要時(shí)行血液凈化，能夠降低患者死亡率，得到良好的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。