李 俊馮濟(jì)陳

波及股骨轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)子下粉碎骨折臨床多見，屬于高能量損傷，軟組織損傷亦較嚴(yán)重，為直接暴力所致。如果治療不當(dāng)，致殘率較高。我們于2012年1月至2016年12月采用雙（多）鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療波及股骨轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)子下粉碎骨折17例，獲得較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2012年1月—2016年12月收治的波及股骨轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)子下粉碎骨折患者17例（典型病例見插頁(yè)圖1），均為男性，年齡在28～41歲之間，平均（34.3±2.5）歲，全部為局部撞擊致傷，閉合骨折6例，開放骨折11例。除1例伴糖尿病外，其余16例不伴有其它內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。手術(shù)安排在傷后7-12天。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，閉合骨折者急診行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，限期手術(shù)，開放骨折者在麻醉下行徹底清創(chuàng)、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，二期手術(shù)。伴有糖尿病者先控制血糖。

2.2 手術(shù)方法 在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下（本組15例全麻、2例硬膜外麻醉）取平臥位，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高。采用股骨上段外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于股外側(cè)肌中間進(jìn)入，暴露股骨轉(zhuǎn)子和骨折端，直視下復(fù)位，根據(jù)遠(yuǎn)端對(duì)近端的原則，先復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折，之后復(fù)位上段外側(cè)骨折塊，由于骨折片較多，往往要在外側(cè)先安裝（小型）直型重建鋼板梯次固定，再?gòu)?fù)位前內(nèi)側(cè)骨塊，重建鋼板固定，然后拆除外側(cè)重建鋼板，安裝股骨近端鎖定鋼板。操作中注意避免損傷骨折塊間殘存骨膜，如果斷端髓腔內(nèi)無軟組織嵌入，不予清理血凝塊，以防止大出血。收集鉆頭鉆孔所獲得的骨泥，完成固定后植回骨折處，以促進(jìn)骨折愈合。內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)往往粉碎嚴(yán)重，難以解剖復(fù)位，盡可能恢復(fù)壓力側(cè)骨質(zhì)完整。如果局部缺損明顯，可植入人工骨促進(jìn)骨愈合。徹底止血，活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)無障礙，按層關(guān)閉切口，切口內(nèi)不放置引流，見插頁(yè)圖2。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，合理使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后24小時(shí)開始使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，麻醉作用消失后即開始從被動(dòng)到主動(dòng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后每2周門診攝片復(fù)查，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)治療骨折三期理論[1]，分別給中藥內(nèi)服，以促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后2周可扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)，一般情況下術(shù)后6周骨折端有部分骨痂形成，恢復(fù)下肢部分負(fù)重直至骨愈合，見插頁(yè)圖3。

3 結(jié)果

本組17例采用雙鋼板固定10例，三塊鋼板固定5例，四塊鋼板固定2例，平均手術(shù)時(shí)間80分鐘，平均出血量300ml，切口均一期愈合，本組患者均完成至少1年隨訪，平均（1.2±0.4）年，隨訪期間17例骨折均達(dá)到骨性愈合，平均骨折愈合時(shí)間術(shù)后2～4個(gè)月，無內(nèi)固定物斷裂和骨不愈合，無畸形愈合。末次隨訪時(shí)按照Matta等[2]改良的Merle d＇Aubigne和Postel評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，全部?jī)?yōu)良。

4 討論

本組病例均為青壯年，損傷原因均為重物撞擊（直接暴力），屬于高能量損傷，內(nèi)側(cè)骨折粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷亦較為嚴(yán)重。開放損傷者創(chuàng)口內(nèi)往往有異物滯留（本組6例有異物帶入），在開放骨折的早期急診清創(chuàng)手術(shù)中要做到徹底清除失活組織和異物，修補(bǔ)軟組織形態(tài)，消滅死腔，手術(shù)是降低粉碎骨折致殘的重要手段，如何選擇植入物是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于粉碎骨折，目前大部分學(xué)者選用髓內(nèi)固定，但髓內(nèi)固定存在以下缺點(diǎn)[3-4]：（1）本組病例大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁均有骨折，髓內(nèi)釘插入時(shí)很難控制方向，也難以保證下肢力線和頸干角；（2）本組病例粉碎骨片外骨膜剝離嚴(yán)重，但內(nèi)骨膜仍完整，如髓內(nèi)釘固定擴(kuò)髓破壞內(nèi)骨膜，既影響血供重建，又破壞成骨細(xì)胞，從而影響骨愈合過程；（3）本組骨折粉碎嚴(yán)重，髓內(nèi)固定無法梯次復(fù)位，髓內(nèi)釘插入后易造成骨片分離，亦難以把握下肢旋轉(zhuǎn)力線，如發(fā)生旋轉(zhuǎn)異常，骨折愈合后將嚴(yán)重影響功能恢復(fù)；（4）髓內(nèi)固定有損傷臀中肌支配神經(jīng)可能，如損傷側(cè)會(huì)致鴨步狀態(tài)，影響功能康復(fù)；（5）本組開放骨折較多，髓內(nèi)固定如發(fā)生感染，則后續(xù)治療極為困難；（6）髓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，不利后期恢復(fù)。本研究采用鋼板固定，避免了以上弊病，手術(shù)中不擴(kuò)髓，減少了出血，大骨折塊間梯次解剖復(fù)位，保證了下肢力線，有效防止旋轉(zhuǎn)，由于在外側(cè)使用小鋼板臨時(shí)固定，鎖定鋼板橋接固定，有效保護(hù)了殘存骨膜血供，術(shù)后骨塊能較早建立血供，有利于骨折愈合。不擴(kuò)髓手術(shù)，骨內(nèi)膜接近完整，骨折解剖復(fù)位，可以很快重建微循環(huán)，術(shù)后攝片顯示部分骨折可以達(dá)到一期愈合。本組病例其骨的內(nèi)側(cè)壁為應(yīng)力集中摧毀之處，粉碎嚴(yán)重，盡可能恢復(fù)壓力側(cè)骨質(zhì)完整，加上鉆孔所得骨泥回植（必要時(shí)人工骨植入），骨折愈合一般不受影響[1]。我們不主張放置引流，手術(shù)操作中徹度止血，術(shù)后少量出血形成血腫，其血液有形成分有促骨愈合作用[1]。我們注重術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)中醫(yī)理論，給予中藥治療，能達(dá)到促骨愈合，防止肌萎縮的作用。

總之在波及轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)子下粉碎骨折手術(shù)治療中，采用雙（多）鋼板固定能達(dá)到早期穩(wěn)定，繼之合理的康復(fù)措施，再加用中藥治療，能達(dá)到骨折愈合快，功能恢復(fù)好的效果。

參考文獻(xiàn)

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