陸盼盼 楊珺超 潘俊杰 馬霜霜 宋 康

原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國，2015年肺癌患病人數(shù)達(dá)73萬，死亡人數(shù)達(dá)61萬[1]。隨著社會的發(fā)展，肺癌的發(fā)病率仍有逐年升高的趨勢[2-3]。肺癌治療首選外科手術(shù)，根治性手術(shù)至今仍是唯一有可能使肺癌患者痊愈的方式[4]。而對于肺癌術(shù)后患者的有效恢復(fù)，預(yù)防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提高放化療有效率，減少不良反應(yīng)，以及術(shù)后機(jī)體免疫功能的改善，中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。宋康教授是國家級名老中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事臨床教學(xué)和科研工作30余年，對于肺癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療頗有經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將宋老師辨治肺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無“肺癌”病名，但古代醫(yī)籍中記載的“肺積”、“息賁”、“積聚”等論述與該病相符。金·張?jiān)亍痘罘C(jī)要》指出先天稟賦不足，素體虛弱，各類肺部疾患遷延日久，均能使肺氣耗損，衛(wèi)外不固；另肺為嬌臟，易受外邪，六淫之邪，四時之氣，煙毒穢濁首先犯肺；肺失宣肅，氣機(jī)升降失常，肺氣賁郁，血行受阻，造成氣滯，血瘀，毒聚，日久便形成腫塊。手術(shù)治療雖能祛腫塊，但卻無法徹底去邪實(shí)，而手術(shù)及術(shù)后放化療的過程也會損傷人體正氣。因此，宋老師認(rèn)為，正虛邪實(shí)是肺癌術(shù)后的辨證總綱。

1.1 正氣虛損

1.1.1 正氣虛損，因虛致病 肺癌因虛而致病，因病正更虛。宋老師認(rèn)為，正氣虛損是肺癌發(fā)病的內(nèi)在因素和肺癌術(shù)后的主要病機(jī)，而肺癌患者經(jīng)手術(shù)及放化療，正氣更虛。一方面，正氣受損，肺氣虛弱，使患者易出現(xiàn)相應(yīng)的術(shù)后癥狀，如咳嗽氣短，手術(shù)傷口難以愈合，胸腔積液吸收緩慢等，并使術(shù)后放化療的治療效果減低，患者耐受能力變差；另一方面，正氣虛損，衛(wèi)外不固，使患者在術(shù)后更易感受外邪，疾病更易出現(xiàn)傳變，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1.1.2 肺陰虧虛，氣陰兩虛 肺癌術(shù)后患者多見陰虛，氣陰兩虛。宋老師認(rèn)為，肺為嬌臟，通于秋氣，不耐溫燥之邪。而肺癌患者多長期接觸煙霧等毒邪，“煙為辛熱之魁”，長期大量吸煙，灼傷津液，陰液內(nèi)耗，致使肺陰不足，出現(xiàn)陰虛之證；氣隨陰虧，虛者更虛，又放化療后脾胃受損，化源不足，加之久病消耗，傷精耗氣，終致氣陰兩虛。常表現(xiàn)為乏力氣短，潮熱盜汗，干咳無痰，或痰少而黏，甚則痰中帶血等癥狀。

1.1.3 久積傷腎，陰陽俱虛 肺積既成，常因痰瘀毒邪相互膠結(jié)，難以消減，故正氣日損，肺氣消耗，脾失健運(yùn)，久積傷腎，終致肺脾腎三臟俱虛，陰陽兩傷。另肺癌術(shù)后的老年患者，年高精虧，腎氣本虛，加之手術(shù)損傷，“五臟之傷，窮極必腎”，腎精受損，日久陰陽俱虛。常表現(xiàn)為咳嗽氣短，動則氣促，神疲乏力，耳鳴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，口干不欲飲，面色潮紅等癥狀。

1.2 邪實(shí)未清

1.2.1 熱毒穢濁，邪熱毒聚 宋老師認(rèn)為，感受外邪是肺癌發(fā)病的外在因素，其中熱毒乃諸邪之魁。肺癌發(fā)病的主要危險因素，如吸煙，室內(nèi)燃煤，大氣污染等，在中醫(yī)中，均可視為熱毒穢濁之邪；而當(dāng)前臨床上肺癌術(shù)后常結(jié)合的放化療，目前也多被歸為“熱毒”，因此邪熱毒聚于肺是肺癌術(shù)后的重要病機(jī)。肺為五臟六腑之華蓋，最易感受外邪，邪熱入里，或諸邪襲肺，日久郁而化熱，邪熱郁肺，熱毒積聚，形成腫塊。而肺癌術(shù)后，雖積聚已去，但熱毒未清。故肺癌術(shù)后患者可見壯熱久稽，咳嗽痰黃，咳吐鮮血，胸中煩熱等癥；或邪毒傷陰，肺陰虧虛，虛熱內(nèi)生，肺失宣降，可見咳嗽少痰，口干盜汗等癥。宋老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后的診治，需結(jié)合患者體質(zhì)及病證，善用清熱解毒之法。

1.2.2 脾胃受損，痰瘀互結(jié) 脾胃受損，痰瘀互結(jié)是肺癌術(shù)后另一重要病機(jī)。宋老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后放化療不良反應(yīng)對脾胃功能的影響頗深。肺癌術(shù)后患者多見食欲不振，消化不良，放化療患者常有惡心嘔吐、脘腹脹滿等脾胃功能受損的表現(xiàn)。長期飲食不節(jié)，脾胃受損，或情志不暢，木郁乘土，致使脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，津聚成痰?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，痰積于肺，氣機(jī)升降失常，氣滯血阻，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)痰多色白，胸悶時作，胸部刺痛，或局部可觸及腫塊等臨床表現(xiàn)。因此，宋老師在肺癌術(shù)后的辨治中，尤為注意化痰祛瘀散結(jié)，恢復(fù)患者的脾胃功能。

2 治則治法

宋老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后病因病機(jī)復(fù)雜，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，標(biāo)本互見，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，扶正去邪為肺癌術(shù)后的治療總綱。

2.1 扶助正氣 肺癌患者正氣虧虛，有氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等不同虛象。宋老師認(rèn)為，在肺癌術(shù)后扶正祛邪的治療總綱中，扶正為要，常用益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，培補(bǔ)益腎等治法。

2.1.1 益氣養(yǎng)陰 肺體受病，氣陰先傷，故肺癌術(shù)后氣陰兩虛證多見，治以益氣養(yǎng)陰。宋老師喜用四君子湯合沙參麥冬湯為主方，臨證加減。四君子湯益氣健脾，沙參麥冬湯養(yǎng)陰清肺，常用南北沙參、麥冬、茯苓、白術(shù)、黃芪、淫羊藿、女貞子、黃精、玉竹、陳皮、甘草等藥物。實(shí)驗(yàn)研究[6]表明，益氣養(yǎng)陰法可增加肺癌患者化療敏感性，改善化療引起的放射性損傷，并對抗肺癌血管生成及抑制腫瘤轉(zhuǎn)移具有一定療效。

2.1.2 健脾和胃 宋老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后正虛主要責(zé)之脾胃功能失調(diào)，脾胃為后天之本，氣血生化之源。故肺癌術(shù)后的治療過程中，健脾和胃十分重要。宋老師常以參苓白術(shù)散為基本方，用黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、米仁、山藥等益氣健脾；雞內(nèi)金、神曲、炒谷麥芽、炒萊菔子等消食化積；陳皮、川樸、八月札等理氣健脾[7]。健脾和胃，補(bǔ)益肺氣，體現(xiàn)培土生金之義。

2.1.3 培補(bǔ)益腎 肺癌病位在肺，久則及腎，又肺癌患者中老年人多見，肺腎本虛，又經(jīng)刀圭，正氣更傷。故宋老師認(rèn)為，對于年老或體虛的肺癌術(shù)后患者，培補(bǔ)益腎尤為重要。宋老師喜用六味地黃丸為基礎(chǔ)方，常用淮山藥、山萸肉、生地、丹皮、澤瀉、茯苓、巴戟天、仙靈脾、女貞子、旱蓮草等藥物。培補(bǔ)益腎，不宜過用燥熱滋膩之品，以免過于溫?zé)峒暗K胃。

2.2 祛除邪實(shí) 肺癌術(shù)后積聚已去，邪實(shí)未清，常表現(xiàn)為氣滯、痰凝、毒聚、血瘀。對證施治，宋老師常用清熱解毒，理氣化痰，祛瘀散結(jié)的治法。

2.2.1 清熱解毒 邪熱毒聚于肺，終成肺積。在肺癌的治療過程中，清熱解毒十分重要。宋老師喜用龍蛇羊泉湯合花邊蓮湯化裁，常用龍葵、蛇莓、魚腥草、敗醬草、肺形草、鮮蘆根、半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草、貓爪草、石見穿等藥物。藥理研究表明，龍葵、蛇莓具有清熱解毒，消腫散結(jié)，抗腫瘤的功效[8-9]；半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草配伍有抗腫瘤、抗菌、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的效果[10]。

2.2.2 理氣化痰 朱丹溪云：“百病皆因痰作祟?！彼卫蠋熣J(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽、咳痰、胸悶、氣急等癥狀，多責(zé)之于痰，需理氣化痰，以二陳湯為基礎(chǔ)方，常用陳皮、茯苓、姜半夏、前胡、蘇子、杏仁、桔梗、蟬衣、枇杷葉、炒竹茹、炙紫菀、炙百部、炙冬花等藥物。二陳湯為化痰要方；姜半夏溫化寒痰，淡竹茹清化熱痰；枇杷葉、炙紫菀、炙冬花、炙百部潤肺止咳化痰；蘇子、杏仁降氣平喘，蟬衣、桔梗上浮保肺，升降結(jié)合，共奏理氣化痰之效。

2.2.3 祛瘀散結(jié) 宋老師認(rèn)為，肺癌本質(zhì)上為積聚，對肺癌術(shù)后胸痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗等血瘀證，應(yīng)祛瘀散結(jié)。常用浙貝、穿山甲片、虎杖根、生牡蠣、菖蒲、郁金等藥物。浙貝、牡蠣化痰祛瘀散結(jié)；甲片性專行散，活血祛瘀；虎杖根散瘀止痛，止咳化痰；菖蒲、郁金開竅豁痰，活血祛瘀。

3 驗(yàn)案分析

盛某，女，55歲，2016年3月18日首診：外院診斷為右上肺癌（腺癌），PT2N2M0ⅢA期。2015年9月16日行右上肺葉切除術(shù)，已行化療4次?；驒z測：有突變，（EGFR-21突變陽性），未服靶向藥。2016年3月9日肺部CT示：右肺癌術(shù)后，右側(cè)胸腔少量積液，右肺中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)（0.6cm），慢性炎癥考慮?；颊邥r有低熱，咳嗽較多，胸悶氣促，活動后尤甚，痰黃質(zhì)黏，難以咳出，脾氣急躁，胃納差，夜寐安，二便尚調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。宋老師診斷為“肺積”，證屬痰熱毒聚于肺，治以清肺解毒，化痰散結(jié)。方以龍蛇羊泉湯合花邊蓮湯加減。擬方：龍葵、蛇莓各 6g，前胡 9g，蘇子 10g，苦杏仁 9g，蟬衣、桔梗各6g，枇杷葉、炙冬花、炙百部各9g，炙麻黃、射干各6g，魚腥草 30g，肺形草、鴨跖草各 15g，神曲 9g，半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草各15g，白毛藤9g，浙貝15g，穿山甲片 3g，鮮蘆根60g，薏苡仁20g。共七劑，水煎服。7天后復(fù)診，患者發(fā)熱咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰色轉(zhuǎn)白。守方，去蛇莓、鮮蘆根。2016年6月13日復(fù)查胸部CT示：右肺癌術(shù)后，右側(cè)少許胸腔積液，較前吸收，右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，較前片未見明顯改變?；颊叱掷m(xù)治療2年余，隨證調(diào)整藥物，諸癥平穩(wěn)，咳嗽不顯，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，無手術(shù)傷口疼痛，定時復(fù)查示胸部CT胸腔積液基本完全吸收，結(jié)節(jié)未見明顯改變。至今患者仍堅(jiān)持服用中藥。

按：該病例宋老師取龍蛇羊泉湯中龍葵、蛇莓清熱解毒，消腫散結(jié)，抗腫瘤；花邊蓮湯中半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草清熱化痰，調(diào)節(jié)免疫；魚腥草、肺形草、鴨跖草清熱解毒；枇杷葉、炙冬花、炙百部化痰止咳；麻黃宣肺平喘，射干、蘇子、杏仁降氣平喘，蟬衣、桔梗上行保肺，諸藥合用，升降結(jié)合，以恢復(fù)肺氣之宣肅。鮮蘆根、薏苡仁、白毛藤清肺化痰，健脾滲濕；浙貝、甲片祛瘀散結(jié)；神曲理氣健脾。諸藥合用，共奏扶正祛邪之效。

4 總結(jié)展望

宋老師運(yùn)用中醫(yī)藥治療肺癌術(shù)后患者，效果良好。在改善患者術(shù)后癥狀，減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，對放化療增效減毒，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者免疫功能，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量等方面都有取得較好療效。治療過程中，扶正祛邪并用，補(bǔ)虛不忘祛邪，攻伐不可太過，隨證加減，“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”。（本文受浙江省高校重中之重（一級）學(xué)科“中西醫(yī)結(jié)合”資助）

參考文獻(xiàn)

［1］Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

［2］ Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108．

［3］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics，2011［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90．

［4］Steger V，Walles T，Kosan B，et al.Trimodal therapy for histologically proven N2/3 non-small cell lung cancer：midterm resultsand indicators for survival［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（6）：1676-1683.

［5］張英，侯煒，林洪生.中醫(yī)藥治療惡性腫瘤臨床研究成果與思考［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（6）：523-525.

［6］朱潔，張旭，葉麗紅.中醫(yī)益氣法治療肺癌探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（1）：80-82.

［7］李柏穎.宋康教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（2）：82-83.

［8］王曉松，嚴(yán)展鵬，安振濤，等.龍葵堿抗腫瘤作用的研究進(jìn)展［J］.吉林中醫(yī)藥，2016，36（10）：1075-1077.

［9］李燕鋒，趙晶.蛇莓的藥理作用研究進(jìn)展［J］.天津藥學(xué)，2016，28（6）：66-69.

［10］石磊，王俊霞，李園園，等.復(fù)方半邊蓮生物活性研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（16）：57-61.