方明

[摘要]目的 探討急性腦卒中病因?qū)W分型和病變部位與血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平的臨床關(guān)系，分析血漿Hcy水平異常升高對急性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 選取2016年6月～2017年8月我院收治的268例急性腦卒中患者作為觀察組，其中大動脈粥樣硬化型98例，小動脈閉塞型103例，心源性栓塞型41例，其他明確病因型17例，其他未明確病因型9例；顱內(nèi)病變126例，顱外病變83例，顱內(nèi)外病變59例。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的132例健康者作為對照組。比較不同病因?qū)W分型和病變部位急性腦卒中患者的Hcy水平，分析血漿Hcy水平異常升高對急性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果 觀察組患者的Hcy水平為（19.37±7.01）μmol/L，高于對照組的（13.25±2.31）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，血漿Hcy水平異常升高（>15 μmol/L）是急性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.216，SE=0.064，Wald χ2=10.038，P=0.011，OR=1.241，95%CI：1.112～1.429）。不同病因?qū)W分型急性腦卒中患者的血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中大動脈粥樣硬化型腦卒中血漿Hcy水平最高，心源性栓塞型血漿Hcy水平次之，之后依次為小動脈粥樣硬化型腦卒中、有明確原因的腦卒中、原因不明確的腦卒中患者，不同病因?qū)W分型的血漿Hcy水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同病變部位腦卒中患者的血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中顱內(nèi)外病變者血漿Hcy水平最高，顱內(nèi)病變者血漿Hcy水平次之，顱外病變者血漿Hcy水平最低，不同病變部位的血漿Hcy水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血漿Hcy水平在急性腦卒中不同病因和不同病變部位患者中的表達(dá)水平存在顯著性差異，且血漿Hcy異常升高是急性腦卒中發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]急性腦卒中；病因?qū)W分型和病變部位；血漿同型半胱氨酸；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0062-04

[Abstract] Objective To explore the clinical relationship between the etiological type and lesion site of acute cerebral apoplexy and plasma homocysteine （Hcy） level， and to analyze the influence of abnormal elevated plasma Hcy level on the factors risk of acute cerebral apoplexy. Methods A total of 268 patients with acute cerebral apoplexy admitted to our hospital from June 2016 to August 2017 were selected as the observation group， among them， there were 98 cases of large atherosclerotic type， 103 cases of small atherosclerotic type， 41 cases of cardiogenic embolic type， 17 cases of other clear etiological type， 9 cases of other undefined etiological type. There were 126 cases of intracranial lesions， 83 cases of extracranial lesions and 59 cases of intracranial and extracranial lesions. The level of plasma Hcy in the patients with acute cerebral apoplexy of different etiological types and lesion site were compared， and the influence of abnormal increase of plasma Hcy level on the risk factors of acute cerebral apoplexy were analyzed. Results The Hcy level of the observation group was （19.37±7.01） μmol/L， which was higher than that of the control group （[13.25±2.31] μmol/L）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the abnormal increase of plasma Hcy level （>15 μmol/L） was an independent risk factor for acute stroke （β=0.216， SE=0.064， Wald χ2=10.038，P=0.011， OR=1.241， 95%CI： 1.112-1.429）. There was significant difference in plasma Hcy level between acute cerebral apoplexy patients with different etiological factors （P<0.05）. The levels of plasma Hcy in the large atherosclerotic type were the highest， and the plasma Hcy level of the cardiogenic embolic type was the second， followed by the cerebral apoplexy of small atherosclerotic type， the cerebral apoplexy with definite cause， and the cerebral apoplexy patients with unclear cause， the differences were statistically significant among all types （P<0.05）. There was significant difference in plasma Hcy level between cerebral apoplexy patients with different lesions site （P<0.05）. Among them， the plasma Hcy level was the highest in intracranial and extracranial lesions， the plasma Hcy level in intracranial lesions was the second， and the plasma Hcy level in extracranial lesions was the lowest， the differences were statistically significant among all the lesion site （P<0.05）. Conclusion There is a significant difference in the level of plasma Hcy in patients with acute cerebral apoplexy with different etiological type and different lesion sites， and the abnormal increase of plasma Hcy is an independent risk factor for acute cerebral apoplexy.

[Key words] Acute cerebral apoplexy； Etiological type and lesion site； Plasma homocysteine； Risk factor

急性腦卒中又被稱為“腦血管意外”，主要是指腦血管阻塞或者破裂導(dǎo)致的腦血流循環(huán)障礙或者腦組織結(jié)構(gòu)及腦功能發(fā)生損害的疾病。國內(nèi)外關(guān)于急性腦卒中流行病學(xué)特征的研究顯示，急性腦卒中的發(fā)生率、致殘率均較高，同時(shí)其也是嚴(yán)重威脅患者生命安全的重要疾病[1-2]。在經(jīng)過治療和干預(yù)后存活的急性腦卒中患者中，遺留有不同程度殘疾者的構(gòu)成比大約為3/4，這不僅給患者的家庭以及社會與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成嚴(yán)重阻力，同時(shí)對幸存者的機(jī)體和心理健康也產(chǎn)生重要的威脅[3-4]。另一方面，急性腦卒中患者的發(fā)生率增長趨勢較為明顯，因此加強(qiáng)對該病的臨床研究至關(guān)重要、迫在眉睫。血漿同型半胱氨酸（Hcy）廣泛存在于急性腦卒中患者中，其水平異常升高可導(dǎo)致動脈粥樣硬化、甚至是血栓形成等病理改變[5-6]。近年來的研究顯示，急性腦卒中、腦梗死和正常健康志愿者的血漿Hcy水平呈現(xiàn)不斷的降低趨勢，并且急性腦卒中患者中預(yù)后較差者的血漿Hcy水平明顯高于預(yù)后良好者，提示在存在有高危急性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的受試者中可以根據(jù)血漿Hcy水平評估急性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病理狀態(tài)，并且還可根據(jù)該因子的水平變化為急性腦卒中患者選取最佳的臨床治療方案[7-9]。本研究旨在探討急性腦卒中病因?qū)W分型和病變部位與血漿Hcy水平的臨床關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年8月我院收治的268例急性腦卒中患者作為觀察組，其中男137例，女131例；年齡46～69歲，平均（58.3±13.8）歲；新版急性卒中治療試驗(yàn)（NEW-TOAST）病因?qū)W分型：大動脈粥樣硬化型98例，小動脈閉塞型103例，心源性栓塞型41例，其他明確病因型17例，其他未明確病因型9例；不同病變部位分型：顱內(nèi)病變126例，顱外病變83例，顱內(nèi)外病變59例。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的132例健康者作為對照組，其中男68例，女64例；年齡48～68歲，平均（57.9±13.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①觀察組患者均符合腦卒中診治指南中急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②觀察組患者均進(jìn)行全腦血管造影數(shù)字減影檢查結(jié)果進(jìn)行病因?qū)W分型并明確病變部位；③所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損等的患者；②并發(fā)腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、房顫引起腦卒中的患者；③妊娠、哺乳期婦女；④并發(fā)肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑤精神疾病患者。

1.3檢測方法

所有入選患者均于入院次日采集晨起空腹靜脈血2 ml，常溫下離心（3000 r/min）10 min提取血漿，-20℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿Hcy水平，試劑盒配套用稀釋液等均由美國雅培公司提供，具體操作步驟按儀器及試劑盒說明書進(jìn)行。以血漿Hcy水平高于正常上限（>15 μmol/L）為高Hcy血癥[11]。

1.4觀察指標(biāo)

分析血漿Hcy水平異常升高對急性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，比較不同病因?qū)W分型和病變部位急性腦卒中患者的血漿Hcy水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素考查采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血漿Hcy水平的比較

觀察組患者的Hcy水平為（19.37±7.01）μmol/L，高于對照組的（13.25±2.31）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.358，P<0.05）。

2.2血漿Hcy水平異常升高對急性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響分析

以急性腦卒中是否發(fā)生為因變量，以血漿Hcy水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示，血漿Hcy水平異常升高（>15 μmol/L）是急性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.216，SE=0.064，Wald χ2=10.038，P=0.011，OR=1.241，95%CI：1.112～1.429）。

2.3不同病因?qū)W分型和病變部位急性腦卒中患者血漿Hcy水平的比較

不同病因?qū)W分型急性腦卒中患者的血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中大動脈粥樣硬化型腦卒中血漿Hcy水平最高，心源性栓塞型血漿Hcy水平次之，之后依次為小動脈粥樣硬化型腦卒中、有明確原因的腦卒中、原因不明確的腦卒中患者，不同病因?qū)W分型的血漿Hcy水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同病變部位腦卒中患者的血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中顱內(nèi)外病變者血漿Hcy水平最高，顱內(nèi)病變者血漿Hcy水平次之，顱外病變者血漿Hcy水平最低，不同部位分型的血漿Hcy水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

急性腦卒中已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)腦血管領(lǐng)域研究學(xué)者普遍關(guān)注的重點(diǎn)，也是危及世界人民生活和生命的重要的公共衛(wèi)生問題。若急性腦卒中患者得不到及時(shí)有效的救治，很可能會導(dǎo)致死亡的情況。即使經(jīng)過及時(shí)的治療也很可能會出現(xiàn)后遺癥，存在有肢體障礙、言語障礙等，日常生活自理能力也顯著被削弱，增加了照顧者的負(fù)擔(dān)[12-14]。由此可知，對急性腦卒中患者及時(shí)實(shí)施高效、安全的治療方案意義重大，并且在治療過程中還應(yīng)當(dāng)對病情加強(qiáng)監(jiān)測，在出現(xiàn)異常情況征兆時(shí)及時(shí)給予緊急救治，才能顯著改善預(yù)后成效。然而，對急性腦卒中患者進(jìn)行緊急救治和病情準(zhǔn)確監(jiān)測的基礎(chǔ)在于找尋靈敏度高、能夠通過定量監(jiān)測評估急性腦卒中患者的發(fā)生原因、病變部位以及嚴(yán)重程度，同時(shí)也能為臨床治療方案選擇提供豐富的信息的指標(biāo)。

Hcy在體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)化需要葉酸和符合以維生素B作為特點(diǎn)的酶與輔助因子參與，若缺乏這些物質(zhì)，則會導(dǎo)致體內(nèi)Hcy水平上升，進(jìn)而增加腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究顯示，Hcy可因自身氧化引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激血管平滑肌過度生長，引起低密度脂蛋白的聚集和沉淀，影響凝血和纖溶系統(tǒng)等途徑參與動脈粥樣硬化的進(jìn)展[16]。

研究顯示，在缺血性腦卒中患者中，血漿Hcy水平普遍高于出血性腦卒中患者，而兩者的血漿Hcy水平均顯著高于正常健康志愿者。由此可知，可以根據(jù)血漿Hcy表達(dá)水平判斷急性腦卒中患者的大致分型及病因[17-20]。但是目前關(guān)于血漿Hcy水平與急性腦卒中患者病因?qū)W分型的相關(guān)性及其與急性腦卒中發(fā)生關(guān)系的定量研究尚少，并且缺乏大樣本數(shù)據(jù)跟蹤隨訪和證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示：①血漿Hcy水平異常升高是影響急性腦卒中患者發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。②不同病因?qū)W分型患者間血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中大動脈粥樣硬化型腦卒中血漿Hcy水平最高，心源性栓塞型血漿Hcy水平次之，然后依次為小動脈粥樣硬化型腦卒中、有明確原因的腦卒中、原因不明確的腦卒中患者；③不同病變部位患者血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中顱內(nèi)外病變者血漿Hcy水平最高，顱內(nèi)病變者血漿Hcy水平次之，顱外病變者血漿Hcy水平最低。

綜上所述，血漿Hcy異常升高是急性腦卒中發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在急性腦卒中不同病因?qū)W患者（即大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型、其他未明確病因型）和不同病變部位（即顱內(nèi)病變、顱外病變、顱內(nèi)外病變）患者中的表達(dá)水平存在顯著性差異。監(jiān)測血漿Hcy能夠?yàn)榧毙阅X卒中評估、治療方案選擇和預(yù)后預(yù)測提供參考。

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（收稿日期：2018-05-30 本文編輯：孟慶卿）