朱利月+任愛華+壽曉玲

[摘要]目的探討應(yīng)用心肺運動試驗評估制定的運動處方指導(dǎo)下的有氧運動對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病（chronic obsturctive pulmonary disease，COPD）患者心肺功能的影響。方法入選220例COPD患者，分為對照組100例和觀察組120例，入組評估心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）和6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）。測得6分鐘步行距離（6MWD）、最大攝氧量（VO2max）、最大代謝當量（METs）、無氧閾（AT）、功率負荷（Work rate，WR）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1/pre%等指標。對照組常規(guī)藥物治療和日?；顒?，觀察組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)CPET評估，制定運動處方，根據(jù)AT值確定運動強度，訓(xùn)練12周后復(fù)查上述指標。結(jié)果觀察組康復(fù)訓(xùn)練12周后，各項指標結(jié)果與干預(yù)前比較顯示：6MWD增加10556m，VO2max增加25399ml/min，代謝當量增加125METs，AT值增加14815ml/min，WRmax增加1934W，上述各項值與干預(yù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。肺功能指標均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。結(jié)論應(yīng)用CPET評估心肺功能，制定個體化運動處方，指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)運動訓(xùn)練，能有效改善患者心肺功能。

[關(guān)鍵詞]心肺運動試驗；運動處方；有氧運動；慢性阻塞性肺病；心肺功能

中圖分類號：R563文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2017）06_0470_03

doi：103969/jissn1009_816x20170618慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，常見的呼吸癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。全世界約有27億COPD患者，發(fā)達國家患病率為5%～15%，我國COPD患病率和死亡率呈上升趨勢，COPD是我國城市居民的第四大死因[1]。

肺功能檢查是COPD診斷的金標準，但單一肺功能檢測手段對COPD診斷及治療參考遠遠不夠[2]，尤其在心肺康復(fù)中的評估和指導(dǎo)，缺乏有效和有針對性的康復(fù)評估，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不完善等問題普遍存在，而COPD患者康復(fù)非常需要參考運動過程中的心肺功能指標來評價和制定運動處方，所以本文采用心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）等評估方法，制定個體化運動處方，指導(dǎo)COPD患者康復(fù)訓(xùn)練，觀察對COPD患者康復(fù)療效及對肺功能影響。

1資料與方法

11一般資料：選取2014年1月至2016年12月在我院住院和門診就診的診斷明確的COPD患者220例，年齡50～80歲，平均（6944±1283）歲，男152例，女68例，根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，COPD分級GOLD 1期58例，GOLD 2期125例，GOLD 3期37例，病程平均（655±722）年，其中合并冠心病65例，合并高血壓67例。入組標準：患者均符合2013年修訂版《慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南》[2]中制定的診斷標準。排除標準：明顯的支氣管擴張、活動性肺結(jié)核、肺癌及其他限制性肺通氣功能障礙的患者；合并其他嚴重的各系統(tǒng)疾患：心、肝、腎等嚴重慢性疾病及惡性腫瘤的患者；急性發(fā)作期患者及人選時因急性加重需住院治療者；不愿意配合和完全不能交流的患者。分組方法：按隨機數(shù)字法分組，經(jīng)倫理委員討論通過，將符合入組條件的患者分為對照組100例和觀察組120例。觀察組5例、對照組3例患者在干預(yù)過程中因發(fā)生其他意外中途退出，整理資料時已經(jīng)排除。兩組數(shù)據(jù)年齡、性別、嚴重分級、病程及藥物治療組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

12方法：

121評估方法：兩組患者在入組時及12周后均行CPET、6MWT。具體如下：①CPET：CEPT運動方案選擇次極量運動試驗或癥狀限制性運動試驗，采用意大利COSMED公司的心肺運動測試儀，運動前測定肺功能，運動過程中連續(xù)監(jiān)測耗氧量等指標及12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓。靜息3分鐘后，以55～65r/min的速度在無負荷狀態(tài)下踏車3分鐘，然后功率以10～15W/min的速度遞增，直至達到其癥狀限制或達到目標運動量。②6MWT：患者在安靜的長30m的走廊來回盡快行走，測定6分鐘步行的距離（6MWD）。具體操作標準參照美國胸科協(xié)會（ATs）的“6分鐘步行指南”[3]。

122有氧運動指導(dǎo)：觀察組根據(jù)CPET評估結(jié)果，制定個體化運動處方，運動強度以無氧閾值時的心率和運動強度，以步行或功率車形式執(zhí)行20～30min，每周3～5次，疲勞程度11～13為宜（BORG_20）。對照組自行日?；顒印?/p>

123呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：觀察組呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：①縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，用鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，施加一些抵抗，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。②加壓深呼吸訓(xùn)練，患者取平臥位，保持身體正直、肌肉放松，將1kg沙袋平放于上腹部靠近胸腔處，囑患者者勻速、緩慢深呼吸；③放松練習(xí)；每次訓(xùn)練時間5～10min。對照組自行日?；顒印?/p>

124健康教育：觀察組每4周一次以各種形式進行健康宣教，指導(dǎo)戒煙，營養(yǎng)攝入；指導(dǎo)如何正確執(zhí)行運動處方。對照組自愿參加。

13觀察指標：①CPET觀察指標：峰值攝氧量（VO2peak，ml/min），每公斤體重每分鐘最大攝氧量（VO2，ml/min/kg），無氧閾（AT，ml/min），最大代謝當量（METs），WR，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC；②6MWD。endprint

14統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 180版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組觀察前后心肺功能比較：觀察組康復(fù)訓(xùn)練12周后，心肺功能各項指標均優(yōu)于同期對照組（P<005），觀察組與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略中提出[4]，將肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練作為COPD一線非藥物治療方法，其目的是通過肺康復(fù)計劃改善COPD患者的呼吸困難等癥狀，提高運動耐力及生活質(zhì)量。在患者個體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案，有可能穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，從而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者的依從性，減少醫(yī)療費用。綜合性呼吸康復(fù)方案包括患者的康復(fù)評定、運動訓(xùn)練、健康教育、社會心理支持和營養(yǎng)干預(yù)等，注重多學(xué)科協(xié)作并體現(xiàn)個體化的原則[5]。運動訓(xùn)練是肺康復(fù)方案中的核心內(nèi)容，具有重要意義。

康復(fù)訓(xùn)練對大多數(shù)COPD患者有效，但必須提供足夠的運動強度和持續(xù)時間。對一些較重的患者可能需要提供時間更長的訓(xùn)練或特殊的輔助方法才能取得有意義的臨床效果。本研究結(jié)果表明，通過科學(xué)的心肺運動功能評估，如CPET能客觀量化評價患者心肺功能，然后制定個體化運動處方，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，將有效改善患者的運動耐力和生存質(zhì)量。

CPET是指伴有代謝測定的運動試驗，是綜合心與肺，通過在一定負荷下測定攝氧量、無氧閾等代謝指標、肺功能指標及心電圖變化，定量評價運動耐量及心肺儲備功能的重要手段[6]。主要通過記錄運動過程中心率、血壓、心電圖和肺功能等數(shù)據(jù)，由此測定最大耗氧量，峰值耗氧量，無氧閾、做功負荷等指標，從而全面評估心肺功能。CPET不僅能客觀反映心臟的儲備能力，而且可對心肺功能進行定量分析[7]，從而制定個體化運動處方。

CPET強調(diào)運動時心肺功能的相互作用和氣體交換作用，強調(diào)外呼吸和細胞呼吸的偶聯(lián)。CPET是綜合心與肺以及肌群代謝在人體內(nèi)的相互聯(lián)系，是目前唯一能一次性全面評估人體整體多系統(tǒng)功能的臨床檢測評估技術(shù)[8]，并用于運動康復(fù)和運動處方制定。

CPET檢測的相關(guān)指標中，VO2max是反映機體有氧代謝能力的最好指標，是心肺健康的“金標準”，代表人體運動時大肌群有氧代謝的極限[9]。由于COPD患者因呼吸困難等癥狀限制，導(dǎo)致很難實際測定VO2max，故以VO2peak代替VO2max。VO2max減少通常表明運動耐力下降的起始點。VO2max可以反映心輸出量和心臟儲備功能，VO2max/kg則校正了體重對結(jié)果的影響；AT是指運動時有氧供能尚未需要無氧代謝時的最大耗氧量，用以評價持續(xù)運動能力，為機體從有氧代謝過渡到無氧酵解的標志，AT下降是所有心肺疾病的特征。上述指標的變化與心肺功能相關(guān)密切。目前認為，CPET的指標尤其是AT數(shù)據(jù)對指導(dǎo)患者進行康復(fù)運動，觀察干預(yù)治療措施的效果有一定價值，因此檢測COPD患者CPET相關(guān)指標的變化，可以用來指導(dǎo)患者運動訓(xùn)練及觀察治療措施的效果。所以CPET已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，包括診斷、評估和康復(fù)等方面。

6MWT目前被廣泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6MWD，試驗對象在第3分鐘時耗氧量明顯增加然后處于一個平臺期。Pinto_plata[10]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標如肺活量相比，用6MWD預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準確，而且，它能反映患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出[11]。根據(jù)2002美國胸科協(xié)會指南制定一些有用的標準測定方法。這些方法包括增加長度（最少30米），標準化激勵式和練習(xí)值。肺康復(fù)試驗后6MWD的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間，訓(xùn)練頻率，訓(xùn)練地點和訓(xùn)練方式不同造成的。對于COPD患者，6MWT簡單、方便、實用容易被患者接受。

康復(fù)運動處方是心肺康復(fù)的核心部分，運動處方的個體化、科學(xué)性、精確性將直接影響康復(fù)的療效和安全性，而運動處方的制定也一定是基于科學(xué)精確的康復(fù)評定，所以康復(fù)評定是心肺康復(fù)運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)。只有個體化的運動強度才能使康復(fù)訓(xùn)練有效安全，如果超強度的運動反而會導(dǎo)致負面效應(yīng)。尤其選擇在AT閾值時的運動強度對COPD患者全身功能和肺功能的影響，在訓(xùn)練方式上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示是可行、安全及有效的。

所以在整個COPD康復(fù)過程中，康復(fù)評定是基礎(chǔ)，運動處方是關(guān)鍵，康復(fù)評定的科學(xué)性和精確與否將直接影響運動處方的制定，從而影響康復(fù)療效。

參考文獻

[1]顧為麗，陳榮昌.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（12）：946-948.

[2]陳亞紅.2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防的全球策略解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2017，9（1）：37-47.

[3]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement：guidelines for the six_minute walk test[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）：111-117.

[4]Ries AL， Bauldof GS， Carlin BW， et al. Pulmonary Rehabilitation： Joint ACCP/AACVPR Evidence.Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest，2007，131（5）：4S-42S.

[5]武偉華，陳冉，孟玲，等.6分鐘步行試驗、BMI及MMRC對評價COPD病情嚴重程度的意義[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（10）：740-743.

[6]American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing[J]. Am J Respir Crilt Care Med，2003，167（10）：211-277.

[7]任雅琦，王寧夫.心肺運動試驗在慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（11）：15-17.

[8]孫興國.生命整體調(diào)控新理論體系與心肺運動試驗[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（3A）：22-27.

[9]胡大一，王寧夫，凌峰，等.心肺功能診斷治療學(xué)[M].浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2011：82-104.

[10]Carter R， Holiday DB， Nwasuruba C， et al. 6_minute walk work for assessment of functional capacity in patients with COPD[J]. Chest，2003，123（5）：1408-1415.

[11]Pitta F， Troosters T， Spurit MA， et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive Pulmonary disease[J]. Am J Respi Criti Care Med，2005，171（9）：972.

（收稿日期：2017_8_29）endprint