李勇新+劉淼淼+張永健+陳強(qiáng)+許鎖春+師桃

[摘要]目的觀察并分析影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素分析。方法選取我院收治的300例CABG患者，根據(jù)《譫妄評(píng)估量表》將患者分為譫妄組50例，對(duì)照組250例，分析患者發(fā)生譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果術(shù)后譫妄患者出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒周期紊亂44例（8800%），情感易變性43例（8600%），精神運(yùn)動(dòng)性激越47例（9400%），夜間譫妄加重30例（6000%）。另有短時(shí)間記憶力減退32例（6400%）、長(zhǎng)時(shí)間記憶力減退23例（4600%）、注意力不集中33例（6600%）等臨床表現(xiàn)。采用組間單因素分析，得出CABG術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素為年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間。采用Logistic回歸分析，因變量為CABG術(shù)后患者是否發(fā)生譫妄，自變量為年齡、腦梗死和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間。結(jié)果表明上述因素均能對(duì)術(shù)后患者發(fā)生譫妄產(chǎn)生嚴(yán)重影響。結(jié)論影響CABG術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間等，應(yīng)在術(shù)前再次評(píng)估具有危險(xiǎn)因素的患者，為術(shù)后患者譫妄發(fā)生率的降低提供思路。

[關(guān)鍵詞]非體外循環(huán)；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；譫妄

中圖分類號(hào)：R5433文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0461_03

doi：103969/jissn1009_816x20170615隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新和進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）[1]術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著減少，但是術(shù)后譫妄發(fā)生率卻不減反增，對(duì)患者術(shù)后的日常生活造成了嚴(yán)重的影響[2]。術(shù)后譫妄是CABG后一種認(rèn)知功能并發(fā)癥，由多種因素共同造成，起病速度迅速，臨床表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，情感易變性，精神運(yùn)動(dòng)性激越，夜間譫妄加重，短時(shí)間記憶力減退、長(zhǎng)時(shí)間記憶力減退和注意力不集中等，疾病表現(xiàn)具有波動(dòng)性[3]。多發(fā)群體為老年病患。有文獻(xiàn)指出，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后譫妄患者恢復(fù)速度減慢，從而增加住院時(shí)間、支出費(fèi)用，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡[4]。所以CABG術(shù)后譫妄越來(lái)越受到臨床的重視。而我國(guó)研究CABG術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)較少。本文選取我院300例CABG患者，觀察研究并分析影響CABG術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素分析。

1資料與方法

11臨床資料：選取我院于2013年9月至2016年9月期間收治的300例CABG患者，體外循環(huán)下行CABG患者128例，非體外循環(huán)下行CABG患者172例。根據(jù)《譫妄評(píng)估量表》[5]將患者分為譫妄組50例，對(duì)照組250例，其中譫妄組中男22例，女28例；年齡47～78歲，平均（6523±685）歲；對(duì)照組中男123例，女127例；年齡48～79歲，平均（6680±654）歲。比較兩組患者的一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

12方法：采用《譫妄評(píng)估量表》診斷是否患有術(shù)后譫妄，包括睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，情感易變性，精神運(yùn)動(dòng)性激越，夜間譫妄加重，短時(shí)間記憶力減退，長(zhǎng)時(shí)間記憶力減退、注意力不集中等項(xiàng)目。設(shè)置0～3分一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)重程度與分值成正比，累計(jì)積分≥12分診斷為譫妄。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 190版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析以術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，P<005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21術(shù)后患者發(fā)生譫妄的臨床表現(xiàn)：術(shù)后譫妄患者出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，情感易變性，精神運(yùn)動(dòng)性激越，夜間譫妄加重等癥狀。另有短時(shí)間記憶力減退、長(zhǎng)時(shí)間記憶力減退、注意力不集中等臨床表現(xiàn)，絕大數(shù)患者表現(xiàn)為多種臨床癥狀，見(jiàn)表1。表1術(shù)后患者發(fā)生譫妄的臨床表現(xiàn)[例（%）]

臨床表現(xiàn)例數(shù)睡眠-覺(jué)醒周期紊亂44（8800）情感易變性43（8600）精神運(yùn)動(dòng)性激越47（9400）夜間譫妄加重30（6000）注意力不集中33（6600）短時(shí)記憶力減退32（6400）長(zhǎng)時(shí)記憶力減退23（4600）22術(shù)后患者發(fā)生譫妄的組間單因素分析：采用組間單因素分析，得出CABG術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素為年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間，見(jiàn)表2。

23術(shù)后患者發(fā)生譫妄的多因素分析：采用Logistic回歸分析，因變量為CABG術(shù)后患者是否發(fā)生譫妄，自變量為年齡、腦梗死和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間。結(jié)果表明上述因素均能對(duì)術(shù)后患者發(fā)生譫妄產(chǎn)生嚴(yán)重影響，見(jiàn)表3。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐年遞減，但是CABG術(shù)后譫妄的發(fā)生率卻不斷提高。本組病例術(shù)后發(fā)生譫妄相關(guān)并發(fā)癥約占1667%，較之國(guó)內(nèi)其他中心處于偏低水平。譫妄患者可能出現(xiàn)躁動(dòng)、拔出尿管、摘除面罩等動(dòng)作，需要約束鎮(zhèn)靜處理[6]。陳德海等[7]研究結(jié)果顯示其患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)42%～61%，提示術(shù)后譫妄的發(fā)生不但與手術(shù)操作本身有關(guān)，也于手術(shù)個(gè)體的差異性、圍手術(shù)期用藥情況、術(shù)后相關(guān)癥狀的觀察及診斷標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)因素有關(guān)。

本研究通過(guò)CABG術(shù)后患者組間單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腦梗死、既往腦出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)行CABG患者多為老年，尤其是>70歲的老年人，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)雜、陌生的環(huán)境，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)晝夜認(rèn)知紊亂，加之各種儀器設(shè)備、鎮(zhèn)痛藥物及環(huán)境因素的影響，都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄癥狀。Sakakura等[8]研究結(jié)果表明，術(shù)后譫妄還可能與患者身體免疫力較為低下、手術(shù)應(yīng)激能力低下等因素有關(guān)。也有研究報(bào)道稱CABG手術(shù)中，患者對(duì)麻醉的應(yīng)激會(huì)引發(fā)炎性反應(yīng)，形成動(dòng)脈微栓塞、體外循環(huán)過(guò)程中微小血栓、氣栓及圍手術(shù)其腔隙性腦梗死的發(fā)生都會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，促使譫妄發(fā)生[9，10]；在D'Ascenzo等[11]學(xué)者的研究中，腦血管病是誘發(fā)術(shù)后譫妄的高危因素，且CABG患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致腦血流速度減慢；而冠心病患者多合并有高血壓、冠心病及腦血管的硬化，圍手術(shù)期循環(huán)的波動(dòng)會(huì)引起全腦供血的減少，促使腦組織缺血、缺氧的發(fā)生，所以此類人群中樞神經(jīng)系統(tǒng)更容易受到損傷[12]，這也是術(shù)后產(chǎn)生譫妄的重要因素之一。本研究通過(guò)Logistic回歸分析結(jié)果表明上述因素均能對(duì)CABG術(shù)后患者發(fā)生譫妄產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]。這與陳長(zhǎng)城等人的研究結(jié)果相同[14]。同時(shí)有學(xué)者指出[15]，一旦產(chǎn)生術(shù)后譫妄，其有很大可能逐漸發(fā)展成為不可逆的慢性神經(jīng)功能損傷，認(rèn)知功能也隨之受到障礙，另外，如果發(fā)生譫妄的患者本身的神經(jīng)功能就存在損傷時(shí)，其認(rèn)知功能障礙更容易發(fā)生且可能程度更深。但這兩者之間是否存在明了的綜上所述，影響CABG術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間等，應(yīng)在術(shù)前再次評(píng)估和篩查具有危險(xiǎn)因素的患者，對(duì)術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的的干預(yù)措施，有助于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。endprint

參考文獻(xiàn)

[1]Palmerini T， G Biondi_Zoccai， LB Reggiani， et al. Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention[J]. J American Coll Cardiol，2012，60（9）：798-805.

[2]吳徐紅，舒利月，胡海紅.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].心腦血管病防治，2012，12（3）：256-257.

[3]D Stannard. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft[J]. J Periane Nur，2013，28（4）：236-238.

[4]Pack QR， K Goel， BD Lahr， et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery： a community_based study[J]. Circulation，2013，128（6）：590-597.

[5]張繼倬，韓露，陳興華，等.70歲及以上老年患者體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（17）：2033-2035.

[6]Herlitz J， I Wiklund， H Sjland， et al. Relief of symptoms and improvement of health_related quality of life five years after coronary artery bypass graft in women and men[J]. Cli Cardiol，2015，24（5）：385-392.

[7]陳德海，王萍，張申，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后呼吸功能衰竭的治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：90-92.

[8]Sakakura K， Nakano M， Otsuka F， et al. Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft[J]. European Heart Journal，2014，35（25）：1683-1693.

[9]張燕靈，許瑛，楊懋穎，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血管麻痹綜合征護(hù)理[J].心腦血管病防治，2013，13（2）：170-171.

[10]Suzuki T， Nota H， Kuroyanagi S， et al， Early and long_term patency of in situ skeletonized gastroepiploic artery after off_pump coronary artery bypass graft surgery[J]. Ann Tho Sur，2013，96（1）：90-95.

[11]D'Ascenzo F， Barbero U， Moretti C， et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft for stable angina： meta_regression of randomized trials[J]. Con Cli Tri，2014，38（1）：51-58.

[12]Sousa_Uva M， Storey R， Huber K， et al. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. Euro Hea J，2014，35（23）：1510-1514.

[13]Ephrem G， Kanei Y. Elevated red blood cell distribution width is associated with higher recourse to coronary artery bypass graft[J]. Cardiology，2012， 123（3）：135-141.

[14]陳長(zhǎng)城，尤斌，王盛宇，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)后的臨床轉(zhuǎn)歸[J].心肺血管病雜志，2013，32（6）：738-741.

[15]Wang WH， SH Hsiao， KL Lin， et al. Left atrial expansion index for predicting atrial fibrillation and in_hospital mortality after coronary artery bypass graft surgery[J]. Ann Tho Sur，2012，93（3）：796-803.

（收稿日期：2017_7_5）endprint