何文明+朱海波+謝燕青+吳濤+陳思+景勝+周忠+洪中立

[摘要]目的通過分析急性肺栓塞（APE）導致的暈厥病例，減少以暈厥為首發(fā)癥狀的APE的誤診發(fā)生率。方法回顧性分析以暈厥為首發(fā)癥狀的11例APE患者的診斷經過，討論誤診原因，總結經驗。結果11例患者在各個臨床科室首診時均被誤診，最后排除其他可能的暈厥原因后，均由肺動脈CT造影檢查確診為APE。結論以暈厥為首發(fā)癥狀的APE臨床誤診率極高，腹腔或盆腔內壓的改變常為暈厥誘發(fā)因素，不明原因的暈厥合并持續(xù)低氧血癥時，需警惕APE可能。動態(tài)監(jiān)測血氣分析、D_二聚體有助于篩查和病情評估。

[關鍵詞]暈厥；肺栓塞；低氧血癥；D_二聚體

中圖分類號：R5635；R4412文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0450_03

doi：103969/jissn1009_816x20170611急性肺栓塞（acut pulmonary embolism，APE）是常見的內科急重癥，其發(fā)病90天的死亡率高達174%[1]，約30%左右的患者臨死前方被診斷為致死性肺栓塞[2]。APE的高死亡率和高誤診率與其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性有關[3]，其中胸痛、呼吸困難和咯血是比較典型的APE癥狀，而暈厥作為APE的不典型癥狀也可以成為APE的首發(fā)癥狀，甚至是唯一癥狀[4，5]。本文回顧性分析本院診治的11例以暈厥為首發(fā)癥狀的APE患者的臨床資料，以期為該類APE的診治提供臨床經驗借鑒。

1臨床資料

11一般資料：以暈厥為首發(fā)癥狀的APE患者共計11例，男5例，女6例，年齡48～86歲，平均（6590±1230）歲。其中4例收住心內科：3例誤診為心源性暈厥，1例誤診為體位性低血壓；3例收住神經內科，1例誤診為急性腦梗死，1例誤診為癲癇，1例誤診為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）；2例發(fā)生在婦產科盆腔手術后，1例發(fā)生在骨科股骨頸骨折術后，1例發(fā)生在泌尿外科膀胱腫瘤手術后，4例手術后患者均誤診為低血容量導致暈厥。基礎疾?。焊哐獕翰『喜⑻悄虿?例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭2例，高血壓合并缺血性腦卒中2例，心房顫動合并TIA 1例，婦科腫瘤2例，骨折1例，泌尿系腫瘤1例。臨床表現(xiàn)：均以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，其中5例在患者解大小便時腹腔內壓發(fā)生改變過程中發(fā)生暈厥，3例為盆腔手術之后發(fā)生暈厥；5例伴有呼吸困難，2例伴有頭暈，2例伴有單側下肢水腫，1例伴有雙下肢水腫，1例伴有咳嗽，痰中帶血。所有患者均進行Wells評分[5]，見表1、表2。

13臨床診斷：所有11例患者的首診診斷均發(fā)生誤診，未在第一時間考慮APE導致暈厥，在后續(xù)的臨床觀察中，均發(fā)現(xiàn)患者存在持續(xù)低氧血癥，不能以其他原因解釋，且D_dimer存在動態(tài)演變，進行Wells評分發(fā)現(xiàn)所有患者均≥4分，行CTPA提示APE征象，且排除神經介導性暈厥、體位性低血壓、心源性暈厥、腦源性暈厥等其他可能的暈厥原因，最后確診為APE導致暈厥。

2討論

暈厥大致分為神經介導性暈厥（如血管迷走性暈厥，頸動脈竇過敏綜合征，情境性暈厥等）、體位性低血壓、心血管源性暈厥（如心律失常、結構性心血管疾病或肺栓塞）等。今年美國將暈厥可能是肺栓塞的征兆列入十大醫(yī)學新聞之一，而《中國醫(yī)學論壇報》則公布今年最受關注研究之讀者調查結果，排名第一的就是“因暈厥住院患者需警惕肺栓塞”。國內外現(xiàn)行指南卻較少關注在暈厥患者中肺栓塞的診斷。因此，暈厥很少會第一時間被考慮為肺栓塞的表現(xiàn)。

21本文11例APE患者的首發(fā)臨床癥狀均為暈厥，且伴隨癥狀多樣，缺乏特異性。臨床醫(yī)生在遇見暈厥患者時，往往先考慮結構性心血管疾病、體位性低血壓、神經介導性、腦源性疾病等常見疾病，而對于APE導致的暈厥尚缺乏足夠的認識和重視。已有多項研究證實，APE導致的暈厥并不少見[6，7]，2016年發(fā)表的PESIT研究結果更表明，約18%的暈厥患者為肺栓塞，且這些暈厥患者意識喪失的時間均小于1分鐘[5]，這與本文觀察到的11例APE患者是相符合的。因此，暈厥可能是APE的征兆。在PESIT研究中，671%APE患者的CTPA結果顯示為肺動脈主干近端的血栓栓塞，該研究作者認為：APE導致暈厥的最常見機制是肺動脈主干閉塞，引起血流的突然中斷，腦組織灌注急性減少，最終導致突發(fā)的意識喪失，即暈厥[5]。本文的11例APE患者CTPA結果均提示為肺動脈主干閉塞，與PESIT研究的結果一致。一部分小面積APE患者也可以發(fā)生暈厥，因為隨著APE的發(fā)展，患者可以出現(xiàn)心律失常[7]或者血管迷走反射[9]，從而參與暈厥的發(fā)生[5]。

22本文5例患者的暈厥發(fā)生在解大小便過程中，3例則發(fā)生在婦科、泌尿科盆腔手術之后，而其中僅2例患者中發(fā)現(xiàn)了DVT，這也與PESIT研究的結果基本一致[5]。這提示患者腹腔或者盆腔內壓的改變能誘發(fā)暈厥的發(fā)生，堵塞肺動脈的血栓可能來源于腹腔或者盆腔靜脈系統(tǒng)，而不是常見的雙下肢深靜脈系統(tǒng)。因此，在臨床上遇到腹腔或者盆腔內壓改變誘發(fā)的暈厥，需要高度警惕APE。

23暈厥合并持續(xù)的低氧血癥常常是該疾病的重要臨床特征，但是本文回顧的這11例患者首發(fā)癥狀均為暈厥，且有一部分患者并沒有出現(xiàn)典型的呼吸困難或胸悶癥狀，在開始診治的階段忽視了血氧分壓的監(jiān)測，導致了漏診和誤診。心內科收治的1例暈厥患者，基礎疾病為高血壓病、糖尿病，伴隨癥狀是頭暈，根據其血壓情況，當時首先考慮為過度降壓，老年人發(fā)生體位性低血壓可能，病程中并未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，也未及時監(jiān)測血氧分壓，5天后才被確診為APE。神經內科收治的1例暈厥患者，既往有心房顫動、TIA病史，暈厥原因首診為TIA再發(fā)，也并未出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，未及時監(jiān)測血氧分壓，8天后方確診為APE。本文有4例為外科術后出現(xiàn)暈厥，首次診斷均首先考慮外科術后血容量急劇減少導致暈厥，予以積極輸液補充血容量后，暈厥仍反復出現(xiàn)，在監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)了不能解釋的低氧血癥，最后行CTPA才確診APE。我們的回顧性分析表明，所有11例患者暈厥之后首診醫(yī)生均未立即行血氣分析檢查，成為該類暈厥誤診或漏診的重要原因之一。因此，我們認為：APE導致暈厥在臨床上并不少見，對于暈厥患者進行血氣分析檢查，監(jiān)測血氧分壓的變化，有助于早期診斷APE。endprint

24D_dimer作為APE的篩查指標，有一定的敏感度，但是其特異度較差，患者的年齡、基礎疾病、外科手術、外傷及發(fā)病到檢測的時間等因素都會對其產生影響[11～13]。本文的11例APE患者D_dimer均升高，但是同樣都是肺動脈主干的栓塞，其升高程度卻存在較大變異，最低達1280ug/L，最高達45000ug/L。我們還觀察到，所有患者的D_dimer水平都是隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，逐漸升高，而抗凝治療過程中逐漸下降，根據病情的變化呈現(xiàn)動態(tài)演變。因此，動態(tài)監(jiān)測D_dimer水平更加有助于診斷和監(jiān)測APE病情變化。

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（收稿日期：2017_8_26）endprint