沈迎+陶蓉+沈衛(wèi)峰

[編者按]近年來，隨著我國二胎政策的實(shí)施，高齡或存在合并癥的產(chǎn)婦明顯增多。心血管疾病是妊娠期最常見的并發(fā)癥，尤其是當(dāng)孕婦存在心功能不全癥狀和體征時(shí)，醫(yī)生必須作緊急的處理，明確診斷并采取適當(dāng)?shù)闹委?。此時(shí)，通常需要多學(xué)科（multidiscipline）的協(xié)作，以保證孕婦和胎兒的安全。本刊編輯部特邀上海瑞金醫(yī)院心內(nèi)科的專家就近年來妊娠期心力衰竭的診斷和處理進(jìn)展作一綜述。

中圖分類號(hào)：R5416文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0420_04

doi：103969/jissn1009_816x20170602妊娠期，為了滿足孕婦高代謝和胎兒的需要，心血管生理學(xué)發(fā)生了一系列適應(yīng)性變化，表現(xiàn)為：心臟作功增加12%左右；皮膚和腎臟血流增加；醛固酮增多引起血容量增大；每搏量增加和心率增快，使心排量較懷孕前增高30%～50%；體循環(huán)血管擴(kuò)張，外周阻力減低；妊娠早期動(dòng)靜脈血氧差降低；左、右心室舒張末期容量和心肌質(zhì)量增大[1]。傳統(tǒng)上，心力衰竭是指在足夠的心臟前負(fù)荷（充盈壓）下，心排量仍不能維持機(jī)體代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。為此，大多數(shù)孕婦發(fā)生心功能不全的癥狀和體征可能與妊娠期心血管生理學(xué)變化有關(guān)。顯然，已有先天性、瓣膜性或缺血性心臟病的孕婦，其妊娠期心力衰竭的發(fā)生率顯著增高[2]。妊娠期心力衰竭的正確診斷和及時(shí)處理，對(duì)保證孕婦和胎兒的安全也尤為重要。

1妊娠期心力衰竭的病因

臨床上，妊娠期心力衰竭的主要原因包括：血管阻力增高、心肌疾病、羊水栓塞和其他心血管疾病。

11血管阻力增高：（1）先兆子癇：常與高動(dòng)力（hyperdynamic）循環(huán)和增加左心室收縮性相關(guān)。此時(shí)，外周血管阻力增加，使左心房充盈壓增高，加上靜脈輸液等，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。與腦出血一起，被認(rèn)為是高血壓產(chǎn)婦的主要死亡原因[3]。（2）高血壓：妊娠前慢性高血壓（3%左右）增加先兆子癇、胎盤過早剝脫、胎兒生長受限和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓性心臟病可引起左心室舒張功能不全，加上妊娠期前負(fù)荷增高，使患者更易發(fā)生肺水腫（尤其當(dāng)懷孕32～34周血漿容量達(dá)最大時(shí)）[4]。（3）肺高壓和右心衰竭：表現(xiàn)為勞累性氣急、乏力，反復(fù)暈厥。右心衰竭的體征包括頸靜脈壓增高、第二心音（P2）亢進(jìn)、肝臟腫大、外周水腫，但肺野清晰。肺高壓孕婦分娩后急性右心衰竭和猝死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5，6]。

12心肌疾?。海?）圍產(chǎn)期心肌?。簽樘匕l(fā)性心肌病。此時(shí)，左心室可不擴(kuò)大，但射血分?jǐn)?shù)常<45%?；颊叱Ｓ械湫偷男牧λソ甙Y狀和體征（通常表現(xiàn)為急性心力衰竭）。圍產(chǎn)期心肌病是一個(gè)排除性診斷。如產(chǎn)后恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)的時(shí)間延遲，則應(yīng)懷疑圍產(chǎn)期心肌病[7]。（2）肥厚型梗阻性心肌病：常在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)被診斷，表現(xiàn)為舒張功能障礙、嚴(yán)重左心室流出道梗阻和心律失常。患者表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀伴肺郁血或體力活動(dòng)時(shí)暈厥，心律失常較常見。妊娠前有臨床癥狀和流出道壓力階差增大者，風(fēng)險(xiǎn)增大。但是，如懷孕前無癥狀，則患者通常對(duì)妊娠有很好的耐受性[8，9]。（3）擴(kuò)張型心肌?。菏侵冈虿幻髯笮氖覕U(kuò)大和收縮功能障礙伴心力衰竭癥狀。病毒性心肌炎或自身免疫性疾病可導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病。妊娠最初3或6個(gè)月擴(kuò)張型心肌病常表現(xiàn)出來，某些典型患者妊娠時(shí)病情惡化。其預(yù)后與孕前癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)。（4）致心律失常型右心室心肌?。菏谷焉锱缘男脑葱遭里L(fēng)險(xiǎn)增大[10]。

13羊水栓塞：為分娩時(shí)急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為心血管崩潰（collapse）、肺水腫、抽痙、出血。大量的羊水以及胎兒鱗屑進(jìn)入母親血循環(huán)，促發(fā)肺栓塞、肺高壓和心律失常[11]。偶然，也可發(fā)生左心衰竭[12]。

14其他心血管疾?。海?）缺血性心臟?。汉苌贋槿焉锲诓l(fā)癥，這些患者通常表現(xiàn)為心肌缺血癥狀而非心力衰竭。如妊娠期發(fā)生急性心肌梗死，則對(duì)孕婦產(chǎn)生危害[13，14]。（2）瓣膜性心臟?。簩?shí)際上，妊娠本身引起的高動(dòng)力循環(huán)和血容量增高可促發(fā)肺水腫。妊娠34周時(shí)，血容量達(dá)最高峰；當(dāng)分娩嬰兒和胎盤排出后即刻，血容量急劇增加。妊娠時(shí)心率增快（分娩時(shí)因疼痛而加重）使左心室充盈時(shí)間縮短，增加二尖瓣狹窄孕婦發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。一般講，孕婦對(duì)二尖瓣/主動(dòng)脈瓣返流的耐受性較好。目前對(duì)聯(lián)合瓣膜病的資料尚少。此外，心律失常和各種合并癥（例如貧血、高血壓、甲狀腺疾病）均增加心臟瓣膜病孕婦發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)[15～17]。（3）先天性心臟病：目前，未接受介入或手術(shù)治療校正的先心病孕婦已罕見。馬凡綜合征伴主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或Eisenmenger綜合征患者因主動(dòng)脈夾層撕裂和心力衰竭而死亡的風(fēng)險(xiǎn)最大。經(jīng)手術(shù)治療的先心病女性，如孕前運(yùn)動(dòng)耐受良好，則妊娠期常無并發(fā)癥[18]。

2診斷要點(diǎn)

21左心衰竭：正常孕婦可能因黃體酮的作用使呼吸增快[19]。心力衰竭時(shí)，孕婦可表現(xiàn)各種程度的氣急（dyspnea）和疲乏、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心臟性哮喘）、咳嗽、白色或粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）；紫紺、脈搏衰弱、高血壓或低血壓。心臟檢查左心增大、休息時(shí)心動(dòng)過速和心律失常、奔馬律、心尖部收縮期或舒張期雜音，以及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。肺底部濕性羅音，有時(shí)有哮鳴音。肺水腫時(shí)可聞及廣泛粗糙濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查示，妊娠生理學(xué)改變可使胸部X線攝片肺紋理增多；子宮增大使橫膈抬高（類似二尖瓣狹窄心影）；心電圖可表現(xiàn)ST段改變及室上性心律失常。心力衰竭時(shí)，肺門影增寬及肺充血。急性肺水腫時(shí)，可見濃霧狀陰影自肺門向周圍肺野擴(kuò)展，呈扇狀，但肺尖、肺底和外周肺野清晰。懷疑心臟病時(shí)，妊娠期均需超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估心腔大小、收縮/舒張功能、瓣膜狹窄/返流等。最近發(fā)現(xiàn)，超聲測定血管外肺水情況對(duì)評(píng)估肺充血和左心衰竭程度具有很好的價(jià)值[20，21]。應(yīng)該指出，妊娠是一種高凝狀態(tài)，血栓栓塞是急性并發(fā)癥和死亡的常見原因，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測價(jià)值較低，因此，當(dāng)血栓栓塞作為鑒別診斷的一部分時(shí)，需要進(jìn)行特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查[22]。endprint

22右心衰竭：體靜脈回流受阻、臟器淤血和缺氧。表現(xiàn)為食欲減低、右上腹脹痛；尿量減少；紫紺、頸靜脈怒張；心臟增大、心前區(qū)搏動(dòng)彌散、心動(dòng)過速、三尖瓣區(qū)收縮期雜音；肝腫大、壓痛，嚴(yán)重肝淤血及缺氧時(shí)，可發(fā)生黃疸。身體下垂部位（下肢/腰部）水腫，嚴(yán)重時(shí)呈全身浮腫，胸水、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查示，靜脈壓增高，重度右心衰竭者有肝腎功能異常。

23全心衰竭：為左、右心力衰竭臨床表現(xiàn)的綜合。由于右心衰竭減輕肺郁血，因此全心衰竭患者的右心衰竭臨床表現(xiàn)通常更加明顯。

24舒張性心力衰竭：表現(xiàn)為左心室舒張功能減退但收縮功能仍保存（preserved），多見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型心肌病等時(shí)?；颊叱o明顯心臟增大的X線表現(xiàn)，但肺郁血明顯。超聲多普勒檢查示左心腔大小正?；驕p小，收縮功能正常或過強(qiáng)，室壁增厚，舒張充盈障礙等。當(dāng)心率增快或發(fā)生心房顫動(dòng)（使左心室充盈進(jìn)一步減低）時(shí)，患者更易發(fā)生舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，包括心悸、氣急（勞累時(shí)加重）及端坐呼吸等。

3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)妊娠期女性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需結(jié)合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)和世界衛(wèi)生組織（WHO）孕婦風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，后者包括Ⅰ級(jí)：無或輕度合并癥（肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣脫垂）、成功修復(fù)的簡單病變（房或室間隔缺損、肺靜脈異位引流）、孤立性房性或室性早搏；Ⅱ級(jí)：不能手術(shù)的房或室間隔缺損、法樂四聯(lián)癥修補(bǔ)后、馬凡綜合征；Ⅲ級(jí)：輕度左心功能障礙、肥厚型心肌病、生物瓣膜異常、馬凡綜合征但無主動(dòng)脈擴(kuò)大、二瓣葉主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈<45mm、主動(dòng)脈縮窄手術(shù)后；Ⅳ級(jí)（妊娠反指征）：任何原因肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重左心室功能不全（射血分?jǐn)?shù)<30%、NYHA Ⅲ_Ⅳ）、以往圍產(chǎn)期心肌病伴殘余左心功能障礙、重度二尖瓣狹窄、癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄、馬凡綜合征伴主動(dòng)脈擴(kuò)大>45mm、二瓣葉主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈>50mm、重度主動(dòng)脈縮窄[23]。

4處理原則

41一般措施：盡量在妊娠前對(duì)心臟瓣膜病和先天性心血管疾病進(jìn)行手術(shù)治療。輕度心力衰竭患者，僅需適當(dāng)限制其活動(dòng)量；中、重度心力衰竭患者應(yīng)臥床休息（半臥位為宜），減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷及肺郁血。鼓勵(lì)患者做小腿輕度主動(dòng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成（肺栓塞）。適當(dāng)限制鈉鹽攝入。糾正使心率增快的情形，例如貧血、隱匿或明顯的呼吸道或尿路感染。必須對(duì)產(chǎn)后泌尿-生殖道敗血癥引起足夠的重視和采取正確的治療。產(chǎn)后第一年，5%孕婦可能發(fā)生圍產(chǎn)期甲狀腺疾病，不容忽視亞臨床甲狀腺機(jī)能減低[24，25]。

42藥物治療：妊娠期治療應(yīng)兼顧糾正心力衰竭和避免對(duì)胎兒的不良作用。

421利尿劑：現(xiàn)有的證據(jù)表明，利尿劑降低左心充盈壓，增加肺間液吸收，且不限制胎兒生長。因此，當(dāng)孕婦存在因左心功能不全引起前負(fù)荷增高的心力衰竭癥狀時(shí)，首選利尿劑是合理的[26]。但在急性嚴(yán)重先兆子癇引起血管阻力增高和一定程度左心室舒張功能異常時(shí)，利尿劑則進(jìn)一步減低已經(jīng)濃縮的血管內(nèi)容量，且不減低外周血管阻力，故不宜應(yīng)用。螺內(nèi)酯具有輕度利尿、保鉀作用，與其他利尿劑具協(xié)同作用，因此，聯(lián)合治療使心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。妊娠期，螺內(nèi)酯的抗睪酮及可能的致畸作用，提示該藥不宜用于孕婦。但低于1%的螺內(nèi)酯經(jīng)母乳分泌，故哺乳期母親仍可應(yīng)用。

422硝酸甘油：急性疾病時(shí)（例如，先兆子癇高血壓并發(fā)左心收縮功能衰竭和腎功能不全），靜脈滴注硝酸甘油、減輕前負(fù)荷，具一定的有益作用。

423血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：該類藥物作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，除了利鈉、降低血管內(nèi)容量和擴(kuò)張血管外，其在調(diào)控某些器官（特別是子宮、腎臟）的特異性灌注中發(fā)揮重要的作用。妊娠期接受ACEI的孕婦，其新生兒腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增高，為此，孕婦ACEI為反指征[23]。證據(jù)表明，哺乳期母親應(yīng)用ACEI則安全。

424β受體阻滯劑：接受β受體阻滯劑的妊娠高血壓孕婦，子宮內(nèi)胎兒生長受限，圍生期（perinatal）死亡率增高[27]。但是，當(dāng)孕婦的生命存在風(fēng)險(xiǎn)或其基礎(chǔ)疾病影響圍生期預(yù)后時(shí)，β受體阻滯劑的應(yīng)用仍非絕對(duì)反指征。

425溴隱亭（Bromocriptine）：研究發(fā)現(xiàn)，一旦明確診斷圍產(chǎn)期心肌病，應(yīng)用溴隱亭抑制泌乳是一種合理的治療。該藥對(duì)圍產(chǎn)期心肌病女性心功能的作用尚在研究中[28]。

426心律失常處理：50%心力衰竭患者死于心源性猝死。妊娠期最常見的心律失常為心房顫動(dòng)[29]，可用地高辛，必要時(shí)用胺碘酮治療。植入式裝置連續(xù)心電圖監(jiān)測可更精確地診斷持續(xù)性室性心動(dòng)過速，這些患者的治療包括胺碘酮和植入式心臟自動(dòng)除顫器。

427正性肌力藥物：對(duì)難治性心力衰竭引起持續(xù)性低血壓患者，在糾正妊娠引起前負(fù)荷增高和控制基礎(chǔ)高血壓疾病的同時(shí)，暫時(shí)性應(yīng)用正性肌力支持是有益的。治療的選擇全憑醫(yī)生對(duì)孕婦的臨床判斷。428抗凝劑：接受人工機(jī)械瓣換瓣手術(shù)的妊娠女性，應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）對(duì)孕婦的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)最低，而應(yīng)用低分子肝素對(duì)胎兒不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)最低，華法令≤5mg/天與低分子肝素治療的胎兒風(fēng)險(xiǎn)相似[30～32]。

43分娩方式：需在對(duì)多個(gè)因素的綜合考慮（包括產(chǎn)婦的意愿、其他產(chǎn)科合并癥和心臟病嚴(yán)重性）后，制定陰道分娩或剖宮產(chǎn)的決策。盡管許多心力衰竭產(chǎn)婦需要剖宮產(chǎn)，但常規(guī)使用該術(shù)并不合理。選擇性或急診剖宮產(chǎn)本身存在麻醉、出血和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

44產(chǎn)后管理：產(chǎn)后即應(yīng)避免容量超負(fù)荷，胎盤排出后引起子宮收縮，使血液進(jìn)入體循環(huán)。嚴(yán)重瓣膜狹窄和心力衰竭女性，分娩時(shí)給予利尿劑治療有益。一般主張應(yīng)用小劑量催產(chǎn)素，避免應(yīng)用含麥角胺制劑。必要時(shí)，妊娠期需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（包括心內(nèi)膜炎），但需注意對(duì)嬰兒的影響。對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者，需早期明確和及時(shí)糾正加重疾病的因素[33，34]。

心血管疾病是妊娠期并發(fā)癥與死亡率的常見原因（其中25%為心肌病）。同樣，心臟病女性需要懷孕時(shí)，妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測，減低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)孕婦存在心力衰竭癥狀和體征時(shí)，醫(yī)生必須作緊急的處理。此時(shí)，通常需要多學(xué)科（multidiscipline）的協(xié)作，以保證孕婦和胎兒的安全，改善預(yù)后。endprint

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（收稿日期：2017_9_28）endprint