盛亞運(yùn)，張大發(fā)，湯天生，錢(qián)洪波，朱雪雙

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

新近研究顯示，二尖瓣疾病在成人瓣膜疾病中的發(fā)生率位于第2位［1］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由退行性二尖瓣病變引起的二尖瓣返流人群逐漸增多；而在其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)，主要是由缺血性、風(fēng)濕性、感染性引起的二尖瓣病變［2］。心臟瓣膜置換手術(shù)曾經(jīng)是風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一，死亡率曾高達(dá)20%～30%。后來(lái)由Carpentier提出瓣環(huán)和瓣膜修復(fù)手術(shù)，具有較好的保留左心功能、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少和無(wú)需終身抗凝等諸多優(yōu)點(diǎn)［3］。Carpentier根據(jù)瓣葉的運(yùn)動(dòng)情況將二尖瓣關(guān)閉不全分為四種類(lèi)型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型，不同類(lèi)型需要施用不同方式的手術(shù)，本研究就臨床中不同類(lèi)型二尖瓣關(guān)閉不全的二尖瓣瓣膜成形術(shù)做分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的二尖瓣關(guān)閉不全患者37例為研究對(duì)象，男25例，女12例；年齡18～67歲，平均年齡（52.4±7.1）歲。病變部位：二尖瓣前葉脫垂11例，二尖瓣后葉脫垂22例，后葉合并前葉脫垂2例，瓣環(huán)擴(kuò)大2例。病因：退行性心臟瓣膜病15例，風(fēng)濕性心臟病10例，缺血性心臟病2例，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎1例，先天性心臟病7例，心臟粘液瘤2例。術(shù)前心功能（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅳ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅰ級(jí)1例。同時(shí)合并有：三尖瓣關(guān)閉不全25例，心房顫動(dòng)8例，高血壓病8例，主動(dòng)脈輕度返流2例，腎功能不全2例，冠脈病變3例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量：左房直徑（49.43±6.37）mm，左室舒張末期直徑（56.43±7.26）mm。全組患者均有中重度以上的返流，其中二尖瓣返流：中～重度10例，重度27例。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均采用全身麻醉，28～32℃體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)，其中正中開(kāi)胸者35例，完全胸腔鏡者2例。常規(guī)采用4℃含血高鉀停跳液灌注心肌保護(hù)。依次阻斷上下腔靜脈、升主動(dòng)脈，后經(jīng)右房-房間隔切口，顯露二尖瓣，仔細(xì)探察瓣葉、腱索及乳頭肌。根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全病變的不同類(lèi)型行二尖瓣修復(fù)成形術(shù)，均予以二尖瓣成形環(huán)穩(wěn)定瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，術(shù)式分布見(jiàn)表1。實(shí)施兩種以上手術(shù)方法有：三尖瓣環(huán)縮術(shù)（DeVega法或三尖瓣成形環(huán)植入）、先天性心臟病糾治術(shù)、射頻消融術(shù)、粘液瘤清除術(shù)，術(shù)式選擇見(jiàn)表2。本組平均體外循環(huán)時(shí)間（123.0±30.9）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（87.81±22.12）min。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，其中感染性心內(nèi)膜炎患者抗生素用足療程。術(shù)后引流量小于200m l開(kāi)始口服華法林，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5，抗凝治療維持6個(gè)月。

表1 二尖瓣成形術(shù)式

表2 患者合并手術(shù)情況

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)效果：術(shù)中向左心室注水試驗(yàn)及經(jīng)食管超聲評(píng)價(jià)成形效果，注水后示左心室膨脹滿(mǎn)意且二尖瓣無(wú)明顯返流，食管超聲心動(dòng)圖檢查提示輕-中度以下返流，為手術(shù)成功；術(shù)后一周左右復(fù)查心臟超聲，觀察手術(shù)前后左心房、左心室舒張末期直徑大小及EF值變化，另通過(guò)門(mén)診復(fù)查隨訪等觀察，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組無(wú)死亡病例，2例患者術(shù)后出現(xiàn)再次換瓣情況，其中1例主動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，考慮與先天性血管畸形有關(guān)，另1例感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后因縫線撕脫出現(xiàn)急性左心衰。2例腎功能不全患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)床邊血液透析后恢復(fù)尿量。余患者治療順利。患者出院后均用華法林抗凝治療6個(gè)月。35例患者（37例中2例做置換手術(shù)未獲隨訪）均獲得隨訪1～24個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月患者超聲心動(dòng)圖檢查提示：心功能Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例。二尖瓣無(wú)或微量返流23例，輕度返流10例，中度返流2例；心功能分級(jí)及二尖瓣返流程度均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑（LAD）和左心室舒張末期直徑（LVEDD）較術(shù)前有明顯減?。≒＜0.05），見(jiàn)表3。隨訪中患者未發(fā)生二尖瓣返流進(jìn)行性加重、出血、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 手術(shù)前后心功能和心臟超聲檢查（±s，n=35）

表3 手術(shù)前后心功能和心臟超聲檢查（±s，n=35）

注：與術(shù)前比較，1）P＜0.05

指標(biāo)LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）返流程度心功能分級(jí)術(shù)前49.43±6.38 56.43±7.26 63.22±7.65 3.79±0.45 2.65±0.68術(shù)后6個(gè)月43.59±6.081）50.95±5.531）61.19±8.49 0.39±0.591）1.16±0.441）

3 討論

Carpentier的二尖瓣關(guān)閉不全分型特點(diǎn)是，Ⅰ型：瓣葉運(yùn)動(dòng)正常；Ⅱ型：瓣葉運(yùn)動(dòng)受限；Ⅲa型：舒張期瓣葉運(yùn)動(dòng)受限；Ⅲb型：收縮期瓣葉運(yùn)動(dòng)受限［4］。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲb型的瓣膜病變，因其瓣葉較柔軟，形態(tài)尚可，成形可能性較大，但Ⅲa型的瓣膜鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)病變往往較嚴(yán)重，所以術(shù)者在術(shù)中要根據(jù)實(shí)際情況予以評(píng)估是否行成形手術(shù)。

根據(jù)一種病變一種手術(shù)方式的理念，不同類(lèi)型的二尖瓣瓣膜疾病，需要采取相應(yīng)的成形術(shù)式，我科采取的成形方式主要有（1）交界折疊術(shù)：主要用于某些退行性病變引起瓣環(huán)擴(kuò)大的中心性返流，用雙頭針帶墊片的尼龍線在前后瓣環(huán)交界處縫合縮小瓣環(huán)，縮小后瓣環(huán)口一般成人需通過(guò)2指寬，兒童大約1指半左右，其作用與成型環(huán)相同。（2）腱索縮短：對(duì)于一些由于腱索過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的瓣膜返流，腱索縮短是一種簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，主要是用4-0 proline線將過(guò)長(zhǎng)的腱索縫至相應(yīng)的乳頭肌上，注意調(diào)整腱索的長(zhǎng)度，確保合適的對(duì)合緣。（3）三角形切除：一般適用于二尖瓣前瓣的局限性脫垂，將脫垂的瓣葉以三角形狀切除，然后縫合兩邊瓣葉，因?yàn)榍鞍甑拿娣e對(duì)二尖瓣功能非常重要，所以一般角形切除的面積＜10%前瓣瓣葉面積。（4）后瓣矩形切除：對(duì)于后瓣廣泛性脫垂，因?yàn)檫^(guò)多的多余的瓣葉組織可能導(dǎo)致重建后瓣葉以及腱索的張力增加，有導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而大的三角形切除會(huì)導(dǎo)致瓣葉的運(yùn)動(dòng)受限可能產(chǎn)生幕簾效應(yīng)，所以我們一般采取矩形切除術(shù)。矩形切除脫垂瓣葉，縫合兩邊瓣葉。若切除范圍較大可以使用瓣葉滑行技術(shù)，減輕瓣葉張力。應(yīng)注意避免后瓣高度≥20mm，以免引起SAM現(xiàn)象［5］。（5）瓣葉裂修補(bǔ)術(shù)：將瓣葉裂隙或穿孔縫合，對(duì)于面積不夠的可采用自體心包補(bǔ)片加大的方法修補(bǔ)，以保證瓣葉的對(duì)合，本文中有1例完全性心內(nèi)膜墊缺損，二尖瓣先天性發(fā)育不完善采用此法，術(shù)后恢復(fù)可。（6）人工腱索：可以適合于前、后二尖瓣葉脫垂糾正，由于人工腱索可多根移植，對(duì)脫垂面積較大瓣葉的修復(fù)亦適用，所以說(shuō)人工腱索的出現(xiàn)大大拓寬了成形手術(shù)的適應(yīng)證，它可以給大量脫垂的瓣葉以有效支撐，從而保證瓣葉的對(duì)合面積，現(xiàn)在的最新觀點(diǎn)“尊重而不是切除”就是由此而來(lái)。術(shù)前根據(jù)食道超聲測(cè)定需重建腱索的數(shù)量和長(zhǎng)度，術(shù)中將5-0 GORE-TEX線縫于相應(yīng)乳頭肌上部，再將人工鍵索自脫垂瓣葉瓣緣穿出，記號(hào)筆標(biāo)注確定人工腱索的長(zhǎng)度，繼而將GORE-TEX人工腱索縫線再自瓣葉左房面回穿于左室面打結(jié)。（7）雙孔成形術(shù)：將前瓣脫垂區(qū)域與后瓣相應(yīng)部位，以4-0 proline線連續(xù)縫合，縫合長(zhǎng)度為4～6mm，形成二孔形二尖瓣。此法較簡(jiǎn)單，但是要避免出現(xiàn)瓣口狹窄。這種手術(shù)技巧我們運(yùn)用不多，但國(guó)內(nèi)外有隨訪數(shù)據(jù)表明此法是安全有效的［6］。

成型環(huán)是二尖瓣成形手術(shù)的基石，它可以糾正瓣環(huán)擴(kuò)大引起的中心性返流，不影響瓣葉的運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定了瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，避免瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大，已經(jīng)成為絕大多心臟外科醫(yī)生成形手術(shù)的必要選擇［7］。本文中的35例患者全部使用二尖瓣成型環(huán)，術(shù)后經(jīng)食道超聲檢查、心臟超聲隨訪效果良好。

我們所采取的二尖瓣成形手術(shù)患者中，退行性瓣膜病變患者占絕大多數(shù)。有研究表明，國(guó)外退行性瓣膜病變的修復(fù)率達(dá)到90%以上，并且修復(fù)后的遠(yuǎn)期生存率與正常人群無(wú)明顯區(qū)別［8］。因此，二尖瓣成形手術(shù)對(duì)于大多數(shù)退行性瓣膜病變患者是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法；對(duì)于風(fēng)濕性瓣膜疾病，由于其病理和生理的原因，一般瓣膜病變較嚴(yán)重，而且往往伴隨著瓣膜下結(jié)構(gòu)的改變。所以對(duì)于嚴(yán)重風(fēng)濕性心臟病，筆者認(rèn)為應(yīng)直接采取換瓣手術(shù)。對(duì)于年輕的患者，如果病變時(shí)間不長(zhǎng)，瓣膜病變不是很?chē)?yán)重，建議還是盡量予以瓣膜成形手術(shù)；缺血性心肌病主要是由于冠脈狹窄或堵塞引起的心肌血供不足，進(jìn)而導(dǎo)致瓣環(huán)、乳頭肌及左心室結(jié)構(gòu)等二尖瓣裝置損壞引起的瓣膜返流，其本身瓣膜并無(wú)病變［9］。這種患者往往心功能較差，愈后不佳。對(duì)于缺血性心肌病行成形還是換瓣手術(shù)，不同人持不同觀點(diǎn)。有研究表明缺血性心肌病成形術(shù)后返流復(fù)發(fā)率明顯高于瓣膜置換［10］。但筆者認(rèn)為換瓣手術(shù)會(huì)損壞左心室結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響患者術(shù)后心功能恢復(fù)。本文中4例采取成形手術(shù)的缺血性心肌病患者，術(shù)后短期恢復(fù)尚可，但例數(shù)較少，僅供參考；對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者，本文中僅有1例，術(shù)后出現(xiàn)縫線斷裂，急性左心衰，予以再次行換瓣手術(shù)。雖然國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)表明成形手術(shù)，對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者是有效可靠的。但是由于二尖瓣裝置損壞的程度、感染控制的程度以及術(shù)后再次復(fù)發(fā)的不確定性，除外有發(fā)育需要的小孩及有妊娠需要的婦女［11］，現(xiàn)階段我們?nèi)钥紤]換瓣手術(shù)。本文中還有2例患者采取股動(dòng)靜脈插管，胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)，對(duì)于胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)，筆者認(rèn)為良好的手術(shù)視野的暴露、精細(xì)的手術(shù)操作、以及整個(gè)團(tuán)隊(duì)的整體水平是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2例患者均手術(shù)成功，術(shù)后引流較少，恢復(fù)較快。

由于時(shí)間等客觀原因，本組成形患者正在進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究，但近期的隨訪研究表明，患者術(shù)后心功能和返流明顯改善，成形效果滿(mǎn)意。對(duì)于二尖瓣成形手術(shù)來(lái)說(shuō)，不同病變采取不同的手術(shù)方法，對(duì)于審美有較高要求的患者可以采取胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)。由于二尖瓣病變的復(fù)雜性，正確地認(rèn)識(shí)疾病的病因以及返流機(jī)制是成形的基礎(chǔ)，有時(shí)候也可能需要聯(lián)合兩種或者多種成形手段才能達(dá)到良好的成形效果。

［1］ Stewart MH， Jenkins JS.The evolving role of percutaneous MitralValve Repair［J］.Ochsner J，2016，16（3）：270-276.

［2］ Madesis A， Tsakiridis K， Zarogoulidis P， et al.Review of mitral valve insufficiency：repair or replacement［J］.JThoracic Disease，2014，6（Suppl1）：S39-S51.

［3］ RernenyiB，WebbR，GentlesT，etal.Imbroved long-term survival for rheumatic mitral valve repair compared to replacement in the young［J］.World JPediatr Congenit Heart Surg，2013，4 （2）：155-164.

［4］ Enriquez-Sarano M，Akins CW，Vahanian A.Mitral regurgitation［J］.Lancet，2009，373（9672）：1382-1394.

［5］ Adams DH，Rosenhek R， Falk V.Degenerative mitral valve regurgitation：best practice revolution［J］.Eur Heart J，2010，31（16）：1958-1966.

［6］於文達(dá)，范阜東，邵峻，等.二尖瓣雙孔成形術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2015，22（1）：9-14.

［7］Wan S，Lee AP，Jin C-N，et al.The choice ofmitral annuloplastic ring—beyond“surgeon’s preference”［J］.Ann Cardiothoracic Surg，2015，4（3）：261-265.

［8］ David TE.Durability ofmitral valve repair formitral regurgitation due to degenerativemitral valve disease［J］.Ann Cardiothoracic Surg，2015，4（5）：417-421.

［9］Hammersting LC，Schueler R， Welz A，et al.Ischemicmitral regurgitation：pathomechanisms and current therapeutic options［J］.Internist（Berl），2013，54（1）：39-40，42-47.

［10］ Acker MA， Parides MK， Perrault LP， et al.Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemicmitral regurgitation［J］.N Engl JMed，2014，370（1）： 23-32.

［11］ Mvondo CM，Pugliese M，Giamberti A，et al.Surgery for rheumatic mitral valve disease in sub-saharan African countries：why valve repair is still the best surgical option［J］.Pan AfriMed J，2016，24：307.