臧嫻，白姣姣，王怡

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海200040

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，約有50%的老年糖尿病患者合并有DPN[1-2]。DPN損害感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致本體感覺下降，下肢肌力減退，從而引起平衡功能下降，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒損傷[3-5]。運(yùn)動(dòng)是一種經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)治療手段，近年來關(guān)于運(yùn)動(dòng)對老年 DPN患者平衡功能影響的研究逐漸增多，但運(yùn)動(dòng)方法存在較大差異，評價(jià)指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)的有效性和安全性結(jié)論也不盡相同。目前，僅有2012年[6]和2014年[7]2項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對周圍神經(jīng)病變的積極作用，但缺乏運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年DPN平衡功能影響的報(bào)道，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有效性、安全性及臨床指導(dǎo)意義有待于進(jìn)一步分析。本研究將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年 DPN患者平衡功能影響的研究進(jìn)行匯總分析，旨在為老年 DPN患者平衡功能的治療、康復(fù)及護(hù)理提供理論依據(jù)，以期更科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 本研究以英文關(guān)鍵詞“diabetesmellitus、diabetic peripheral neuropathy/diabetic neuropathies/peripheral neuropathy/neuropathy，postural balance/posturalstability/postural control/stability/fall，physical exercise/exercise/exercise intervention/exercise therapy”檢 索 Cochrane Library，JBI、MEDLINE、EMbase、PubMed和Web of Science；以中文關(guān)鍵詞“糖尿病，周圍神經(jīng)病變/神經(jīng)病變，平衡/姿勢/穩(wěn)定/跌倒，運(yùn)動(dòng)/訓(xùn)練/鍛煉/運(yùn)動(dòng)療法”檢索CBM、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間自建庫至2017年2月5日。文獻(xiàn)檢索步驟：（1）檢索Cochrane Library和JBI中有無相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)；（2）在MEDLINE、EMbase、Pub-Med、Web of Science、CBM和CNKI等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)原始文獻(xiàn)，并根據(jù)所獲文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)一步確定關(guān)鍵詞；（3）運(yùn)用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，閱讀標(biāo)題及摘要，如初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；（4）通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolled trial,RCT）。

1.2.2 研究對象 確診的老年DPN患者[8-9]，排除不能獨(dú)立行走、認(rèn)知功能障礙、前庭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、存在除 DPN外的周圍神經(jīng)病變、足潰瘍或截肢史、肌肉骨骼疾病及糖尿病非DPN者。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組接受糖尿病常規(guī)治療護(hù)理；干預(yù)組接受針對老年 DPN患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練等。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) （1）靜態(tài)平衡功能：單足站立測試（onelegstancetest，OLS），包括睜眼及閉眼狀態(tài)；（2）動(dòng)態(tài)平衡功能：Berg平衡功能量表（Bergbalancescale，BBS）和計(jì)時(shí)起立-步行測試（timed up and go test，TUG）[10-11]。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2位研究員完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]對每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）是否做到分配隱藏；（3）是否采用盲法；（4）對退出或失訪的報(bào)道；（5）是否采用意向治療分析；（6）基線是否可比。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高，為C級。獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2位研究員對每篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后決定最終納入還是剔除該文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 2位研究員獨(dú)立閱讀全文進(jìn)行資料提取，包括：樣本入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，研究對象基本資料，干預(yù)內(nèi)容、頻率及強(qiáng)度，隨訪期限，失訪和失訪原因以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析 采用RevMan5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性資料，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行分析；如對相同變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析。首先通過卡方檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)確定研究是否存在異質(zhì)性，若＞0.1、2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；如果＜0.12≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；結(jié)局指標(biāo)繪制森林圖并分析效應(yīng)。如＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)530篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)148篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)351篇，初步納入31篇，通過全文閱讀和質(zhì)量評價(jià)，排除質(zhì)量低下、結(jié)局指標(biāo)不符的25篇文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的一般情況 共納入6篇文獻(xiàn)，共計(jì)373例患者。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法包括平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練等。干預(yù)持續(xù)時(shí)間3周～1年，隨訪時(shí)間0～6個(gè)月，每次訓(xùn)練時(shí)間30 s～1 h，訓(xùn)練頻率1次/周～5次/周。見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)CochraneReviewer’s Handbook質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)并分級。納入的 6篇RCT中，4篇 RCT[13-15,17]隨機(jī)分組方法充分，3篇RCT[13-15]分配隱藏方案清楚，5篇 RCT[13-17]盲法清楚，4篇 RCT[13-15,17]有退出和失訪，1篇 RCT[15]采用意向治療分析，6篇RCT[13-18]全部做基線比較。3項(xiàng)RCT[13-15]質(zhì)量等級較高，為A級，3項(xiàng)RCT[16-18]質(zhì)量中等，為B級。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年DPN患者靜態(tài)平衡功能的影響有4項(xiàng)研究[15-18]采用OLS作為靜態(tài)平衡功能評價(jià)指標(biāo)。睜眼OLS，同質(zhì)性檢驗(yàn)=0.008，2=68%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與對照組相比，干預(yù)組睜眼 OLS明顯延長 [WMD=3.8，95%CI（2.38～5.22）]。見圖 2。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年DPN患者動(dòng)態(tài)平衡功能的影響5項(xiàng)研究[14-18]采用 BBS作為動(dòng)態(tài)平衡功能的評價(jià)指標(biāo)同質(zhì)性檢驗(yàn)=0.11，2=40%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與對照組相比，干預(yù)組患者BBS 得分明顯增加 [WMD=1.34，95%CI（0.93～1.75）]。見圖4。

5項(xiàng)研究[13-15,17-18]采用TUG作為動(dòng)態(tài)平衡功能評價(jià)指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)=0.23，2=26%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與對照組相比，干預(yù)組患者的TUG明顯縮短[WMD=-1.37，95%C（I-1.69～-1.05）]，即運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善老年 DPN患者的動(dòng)態(tài)平衡功能。見圖5。

2.5 不良事件報(bào)道 在納入的6篇RCT中，有1項(xiàng)研究[13]對運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的不良事件進(jìn)行了記錄，結(jié)果顯示患者均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)損傷或嚴(yán)重不良事件，證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性。

圖2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對DPN患者睜眼OLS的影響

圖3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對DPN患者閉眼OLS的影響

圖4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對DPN患者BBS的影響

圖5 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對DPN患者TUG的影響

3 討論

人體平衡分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡兩類，OLS多用于靜態(tài)平衡功能的評估，而BBS和TUG是常見的動(dòng)態(tài)平衡功能評估工具[10]。本研究中，睜眼/閉眼OLS的組間異質(zhì)性較高，這是由于臨床上各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法在具體的訓(xùn)練動(dòng)作、強(qiáng)度、幅度、頻率和時(shí)間上存在較大差異，但又都屬于同一種運(yùn)動(dòng)類別范疇，臨床上需要將其歸為一類，因此本研究將這些運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的睜眼/閉眼狀態(tài)下OLS時(shí)間分別比對照組延長3.8s和1.66 s，BBS得分高于對照組1.34分，TUG時(shí)間少于對照組1.37 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即包含平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法能夠顯著改善老年 DPN患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能。其主要機(jī)理為規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升人體肌群、韌帶、關(guān)節(jié)囊和壓力感受器的敏感度，增加神經(jīng)傳導(dǎo)的途徑，發(fā)展出較好的神經(jīng)控制功能與較快的感覺輸入與中樞調(diào)節(jié)功能，從而改善感覺訊息的整合過程，提高身體平衡功能[24-26]。Kruse等[15]研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與對照組間OLS、BBS和TUG無顯著差異，可能是由于該研究采用居家訓(xùn)練的干預(yù)方式，患者運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生較大影響，結(jié)果存在偏倚。

運(yùn)動(dòng)是糖尿病的五駕馬車之一，是一種經(jīng)濟(jì)安全的治療方法，能夠有效促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究納入的6項(xiàng)RCT，均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)損傷或嚴(yán)重不良事件。Kruse等[15]也指出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不會(huì)增加老年 DPN患者的跌倒發(fā)生率，證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年 DPN患者的安全性。因此，臨床上應(yīng)重視非藥物治療的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法對老年 DPN患者的作用，未來希望通過將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于老年DPN患者，改善平衡功能，降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

本研究中的 RCT均為英文文獻(xiàn)，提示目前我國關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年DPN平衡功能影響的研究較少，國內(nèi)急需開展大量相關(guān)研究，以填補(bǔ)國內(nèi)研究空白。同時(shí)納入本研究的 RCT樣本量相對較小，且存在一定的失訪，這在某種程度上限制了研究結(jié)論的推廣及應(yīng)用。另外，本研究只檢索了各大數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未能獲得一些灰色文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。

表1 納入RCT的一般情況

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善老年 DPN患者的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡功能，且經(jīng)濟(jì)、安全、有效，適用于老年 DPN患者。但目前臨床上對于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的具體方法及訓(xùn)練的時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等具體信息還尚不明確，未來需要更多高質(zhì)量、多中心、長時(shí)間的 RCT以明確針對老年DPN的最佳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，為后續(xù)研究提供依據(jù)。

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