，，

各類研究表明，在延髓梗死中，外側(cè)梗死占75%[1]，典型常見的延髓背外側(cè)綜合征，診斷較易。而延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)僅占腦梗死的0.5%～1.5%[2]，占延髓梗死的25%以下[3]。人們對(duì)其了解多局限于Dejerine syndrome，其臨床表現(xiàn)也特異，還存在認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象。20世紀(jì)90年代后，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術(shù)，清楚顯示了病灶及血管，不再依靠尸檢，診斷率大幅提高[4]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，使活體研究神經(jīng)解剖與臨床表現(xiàn)成為可能，提供了病因診斷和介入治療依據(jù)。將MMI的疾病特征做一總結(jié)，對(duì)延髓病變性質(zhì)的鑒別，具有提綱挈領(lǐng)的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例來自山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年5月—2016年5月連續(xù)住院病歷資料，共有34例MMI。其中男性27例(79.4%)，女性7例(20.5%)，年齡15歲～81歲(60.9歲±12.1歲)。入組標(biāo)準(zhǔn)： ①符合急性缺血性腦卒中診斷，經(jīng)頭顱MRI明確為延髓內(nèi)側(cè)梗死(見圖1與圖2)；②行詳細(xì)病史及危險(xiǎn)因素采集，急性起??；③病灶與體征相符合；④行血生化常規(guī)(血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白)，血常規(guī)，凝血檢查，血流變等化驗(yàn)檢查；⑤心電圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)，頭頸CT血管成像(CTA)/頭顱磁共振血管成像(MRA)/DSA等資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)： 非腦血管病事件；陳舊性延髓缺血病灶；病史及影像資料不完整者。

1.2 研究方法 觀察指標(biāo)：危險(xiǎn)因素，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、既往卒中史；測(cè)定病人的空腹血脂、凝血功能、同型半胱氨酸水平。此次病程特點(diǎn)(發(fā)病時(shí)間、起病狀態(tài)、誘因、高峰時(shí)間)及臨床表現(xiàn)。頭顱核磁特點(diǎn)(部位)。TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)；小血管閉塞(SVD)；心源性栓塞(CE)；其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；不明原因的缺血性卒中(SUE)。病灶部位：本次研究所指MMI為前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)部(見圖1[5])。影像學(xué)梗死部位的確定：①根據(jù)軸位劃分為腹側(cè)、內(nèi)側(cè)和背側(cè)(見圖2)[6-7]；②根據(jù)水平位劃分為延髓-腦橋交界，延髓頭部，延髓中部和延髓尾部(見圖2、圖3)。分組標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性卒中(progressive ischemic stroke，PIS)組和非進(jìn)展性卒中組：發(fā)病7 d內(nèi)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分增加>2分為進(jìn)展性卒中組。

注：(1)為經(jīng)橄欖上份的延髓橫斷面供血?jiǎng)用}：pma旁正中動(dòng)脈；sca短旋動(dòng)脈；lca長(zhǎng)旋動(dòng)脈；(2)為腦橋延髓交界水平面；(3)為延髓下份水平面：a前內(nèi)側(cè)部 ，b前外側(cè)部，c外側(cè)部，d背側(cè)部。

注：(1)為延髓矢狀位解剖圖；(2)水平觀；(3)延髓頭部，(4)延髓中部；(5)延髓尾部。

注：圖a對(duì)應(yīng)主圖的1層面，為延髓-脊髓交界面；圖b為主圖的2層面，為延髓尾部層面；圖c為主圖的3層面，為延髓中部層面；圖d為延髓主圖的4層面，為延髓頭部層面；圖e為主圖的5層面，為腦橋下部層面，部分病例會(huì)累及此平面。

圖3延髓矢狀面影像示意圖

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

2.1.1 危險(xiǎn)因素(見表1) 34例MMI，高血壓病29例(85.3%)；男性27例(79.4%)；糖尿病18例(52.8%)；卒中史12例(35.3%)；影像檢查示陳舊性腔隙性腦梗死24例(70.6%)；吸煙17例(50.0%)，其中12例(35.3%)吸煙指數(shù)大于400；酗酒9例(26.5%)；高同型半胱氨酸血癥11例(32.4%)；高脂血癥6例(17.6%)。發(fā)病機(jī)制中LAA表示大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死。ABO表示載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支。AAE表示動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。SVD表示小動(dòng)脈病變性腦梗死。SUE表示病因不明性腦梗死。

表1 34例MMI基本資料分析 例

2.1.2 起病情況 34例MMI中，9例(26.5%)為晨起后發(fā)病 。首發(fā)癥狀為肢體無力24例。

2.1.3 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙30例(88.2%)，均為梗死灶對(duì)側(cè)偏癱。23例(67.6%)巴氏征陽性。28例(82.4%)存在構(gòu)音障礙，3例(8.8%)言語障礙。19例(55.9%)面癱，包括對(duì)側(cè)中樞性面癱44.1%，周圍性面癱11.8%。7例(20.6%)面部感覺減退，全部位于梗死灶對(duì)側(cè)。7例(20.6%)吞咽困難，35.3%飲水嗆咳，17.6%咽反射障礙。3例(8.8%)共濟(jì)失調(diào)。

2.1.4 影像學(xué)特征 根據(jù)病人的DWI結(jié)合T2W1，可以清楚顯示病灶范圍。梗死灶位于左側(cè)16例(47.6%)，右側(cè)12例(35.3%)，雙側(cè)6例(20.6%)。從頭端到尾端，矢狀面上，23(67.6%)僅累及1個(gè)水平面，為延髓-腦橋交界3例(8.8%)，頭部(R)15例(44.1%)，中部(M)5例(14.7%)；10例(29.4%)累及2個(gè)水平面，為延髓-腦橋交界+延髓頭部3例(8.8%)，延髓頭部+中部7例(20.6%)；1例(3.0%)累及延髓3個(gè)層面。未見到累及延髓尾部的病例。

從腹側(cè)至背側(cè)，水平面上，13例(38.2%)位于腹側(cè)，6例(17.6%)腹側(cè)+內(nèi)側(cè)，11例(32.4%)腹、內(nèi)、外側(cè)，3例(8.8%)腹側(cè)+外側(cè)，1例(3.0%)內(nèi)側(cè)+外側(cè)。未見到僅累及延髓內(nèi)側(cè)(M)的病例。

表2 34例MMI病灶特點(diǎn)分析 例

2.1.5 發(fā)病機(jī)制 MMI主要發(fā)病機(jī)制為L(zhǎng)AA，有20例(58.8%)，其中機(jī)制為載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支的18例(52.9%)，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的2例(5.9%)；9例(26.5%)為穿支動(dòng)脈疾病導(dǎo)致；5例(14.7%)病因不明；未見到心源性栓塞的病例。

發(fā)病機(jī)制中未見到心源性栓塞、其他原因?qū)е碌哪X梗死。主要為大動(dòng)脈粥樣硬化性、小脈病變和病因不明。比較各組發(fā)病機(jī)制與病灶部位的關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 34例MMI發(fā)病機(jī)制與梗死部位相關(guān)性分析 例

2.2 單因素結(jié)果分析 34例MMI病人中，PIS 23例(67.6%)，非進(jìn)展性卒中(PIS)11例(32.4%)。進(jìn)展性卒中組危險(xiǎn)因素、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)等與非進(jìn)展性卒中組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組間晨起后發(fā)病、大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈病變、病灶累及2個(gè)以上層面、病灶累及頭部+中部，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 二元逐步Logistic回歸分析 分別以是否發(fā)生卒中進(jìn)展為因變量，以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析。對(duì)于卒中是否進(jìn)展，未發(fā)現(xiàn)晨起后發(fā)病、大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制、小動(dòng)脈病變發(fā)病機(jī)制、病灶累及2個(gè)以上層面、頭部+中部是卒中進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。詳見表4。

表4 進(jìn)展性MMI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

MMI的病灶位于前內(nèi)側(cè)部和前外側(cè)部，將前內(nèi)側(cè)部再分為腹側(cè)、內(nèi)側(cè)和背側(cè)3個(gè)部分。前內(nèi)側(cè)部上部由椎動(dòng)脈的旁中央支供血，前外側(cè)部上部由椎動(dòng)脈的短旋支供血，下部由脊髓前動(dòng)脈供血。這些區(qū)域主要為內(nèi)外側(cè)錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)側(cè)縱束、舌下神經(jīng)核及纖維。當(dāng)病變累及這些部位，將出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身運(yùn)動(dòng)障礙、對(duì)側(cè)偏身深感覺障礙、舌麻痹等癥狀；如果梗死后周圍細(xì)胞水腫，波及三叉丘系、三叉神經(jīng)脊束核、疑核和前庭核，出現(xiàn)同側(cè)面部感覺、構(gòu)音障礙、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀；如果病灶進(jìn)展至外側(cè)，累及繩狀體、脊髓丘腦側(cè)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、交感神經(jīng)下行纖維，則可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、對(duì)側(cè)偏身淺感覺障礙、意識(shí)障礙、Horner綜合征等癥狀。

本研究顯示，MMI的主要表現(xiàn)是病灶對(duì)側(cè)肢體癱瘓88.2%，這與病灶累及延髓腹側(cè)錐體束有關(guān)，病人呈現(xiàn)肌張力降低而腱反射活躍，考慮為單純皮質(zhì)脊髓束損壞，而無前庭脊髓束、紅核脊髓束的參與。82.4%存在構(gòu)音障礙，可能原因是皮質(zhì)延髓束、小腦延髓束和疑核損傷，致發(fā)聲肌肉無力和不協(xié)調(diào)。部分病人(55.9%)出現(xiàn)面癱，是由于病灶侵犯面神經(jīng)核所致，其中44.1%出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱，為延髓內(nèi)側(cè)中上段存在支配對(duì)側(cè)面部肌皮質(zhì)腦干束受累導(dǎo)致。因?yàn)橹溲鄄€以下面肌的皮質(zhì)腦橋束纖維先下降到延髓內(nèi)側(cè)中上段，之后才交叉到對(duì)側(cè)背外側(cè)，上升至腦橋平面達(dá)面神經(jīng)核。對(duì)側(cè)中樞性面癱并非MMI的三聯(lián)征，但在國(guó)內(nèi)外MMI病例報(bào)道中很常見[8]。

52.9%出現(xiàn)舌癱，44.1%為中樞性舌癱，考慮為皮質(zhì)核束交叉前纖維受累。僅8.8%為病灶同側(cè)舌癱，出現(xiàn)典型三聯(lián)征，發(fā)生率低原因是舌下神經(jīng)核約18 mm，輕微受累癥狀不明顯，且位于延髓內(nèi)側(cè)正中，MMI病灶多于腹側(cè)，故更少出現(xiàn)。

我國(guó)進(jìn)展性缺血性卒中(PIS)為30%左右[9]，劉方彩等[10]研究了45例MMI，其中16例(35.6%)為PIS，本次研究中為11例(32.4%)，結(jié)果相近。PIS發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能與血壓晨峰值、血糖、血漿纖維蛋白原、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、感染、發(fā)熱及心房顫動(dòng)等危險(xiǎn)因素相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)MMI晨起后發(fā)病、大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制、病灶累及2個(gè)以上層面、病灶累及頭部+中部是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大動(dòng)脈粥樣硬化病人存在責(zé)任大血管狹窄，斑塊擴(kuò)大導(dǎo)致病情進(jìn)展，累及2個(gè)以上層面，而小血管病變病情相對(duì)穩(wěn)定。

本研究的不足之處為：病例資料有限，總例數(shù)少于40例，使應(yīng)用卡方檢驗(yàn)受限，只能使用Fisher檢驗(yàn)，檢出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素過少；本研究涉及的影像學(xué)檢查(如DSA、MRA、CTA)均不能高分辨顯示MMI病灶部位的血管，使本研究的發(fā)病機(jī)制判斷依靠理論推測(cè)。

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