，，

體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)是一系列單脈沖的高能機械波，具有高壓強 (100 MPa)，壓力增高迅速(<10 ns)，作用周期短(10 μs)的特點[1]。1980 年體外沖擊波治療(extracorporeal shock wavetherapy，ESWT)首次應用于腎結石病人的碎石治療[2]，緊接著 ESWT 又成功地運用到多種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療，如骨折的延遲愈合、 足底筋膜炎、肩部的鈣化性肌腱炎、一些炎癥性肌腱病和肌筋膜痛綜合征等[3]。由于其具有安全、無創(chuàng)、無痛等特點，成為近年來備受關注的一種新的康復治療技術。

痙攣是中風病人的常見并發(fā)癥，系上運動神經(jīng)元損傷后，由于牽張反射興奮性增加引起的速度依賴性緊張性牽張反射亢進，伴腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成成分[4]。首次中風的病人12個月后痙攣狀態(tài)的患病率為39%[5]。痙攣肌肉不斷收縮可以產(chǎn)生疼痛，活動性下降，攣縮和骨骼畸形，限制了康復效果[6]。痙攣的常見管理包括被動牽伸，夾板，藥物，和肉毒毒素(BTX)注射。然而，目前對卒中后幸存者痙攣的治療通常是不令人滿意的[7]。

近年來，研究報告稱，ESWT是一種安全，無創(chuàng)的，可作為治療痙攣的替代治療，它不會導致中風、腦癱和多發(fā)性硬化病人的肌肉無力或其他不適[8]。雖然最近有研究報告，利用ESWT對卒中后上肢痙攣的病人治療4周后與治療治療前相比有顯著改善痙攣狀態(tài)的作用，但缺乏安慰劑對照組和長期隨訪[9]。本研究系前瞻性、隨機、單盲、安慰劑對照研究，以調(diào)查ESWT對卒中病人手腕和手指痙攣的長期影響及其功能活動。

1 資料與方法

1.1 研究對象 來源于2015年2月—2016年5月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院康復科住院的卒中后上肢痙攣的病人40例。入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病的診斷要點》診斷標準，并經(jīng)頭項或檢查確診；②首次發(fā)病，單側肢體癱瘓；③病程6個月以上；4.臨床病情穩(wěn)定；5.改良Ashworth量表(MAS)≥1+級。所有病人對治療相關情況均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術、手術及抗疫攣藥物等針對肌肉疫攣的治療措施；②凝血功能障礙及血栓形成病人；③嚴重心血管疾病病人；④各類腫瘤病人；⑤局部感染及皮膚破潰病人；⑥糖尿病、營養(yǎng)不良等所致周圍神經(jīng)病變；⑦使用抗免疫藥物治療病人。

1.2 試驗設計40例 入選病人由獨立研究人員使用計算機生成的隨機研究數(shù)(Microsoft Excel)以1∶1比例隨機分為兩組，每組20例。觀察組每周接受1次ESWT連續(xù)3周；對照組每周接受1次安慰ESWT連續(xù)3周。觀察組男12例，女8例；年齡33歲～74歲(55.3歲±3.0歲)；病程6個月～36個月(18.8個月±4.5個月)。對照組男14例，女6例；年齡26歲～75歲 (55.9歲±2.6歲)；病程6個月～36個月(18.5個月±4.0個月)。3組在性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預方式 所有病人均采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS，CLASSIC)，治療前向病人講清治療目的、可能出現(xiàn)的不適及不良反應，取得病人同意并簽署知情同意書。使用高能量手柄配上規(guī)格為15 mm的沖擊波治療頭。病人取平臥位，充分暴露患側上肢，在患側上肢前臂肌腹皮膚表面均勻涂抹幫合劑，將探頭緊貼于前臂的屈肌痙攣肌肉，即橈側腕屈肌和尺側腕屈肌的肌腹，緩慢移動。用3.5 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊1 500次。此外，手指屈肌腱和手內(nèi)在肌肉用3.0 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊4 000次[10]。治療后休息(10～15) min，無特殊不適后方可離去。所有病人在ESWT治療后均行常規(guī)的綜合康復訓練。整個過程無痛，不需要額外麻醉或鎮(zhèn)痛藥物。在對照組中，假手術組發(fā)出相同的聲音，但沒有發(fā)射能量。

1.4 指標評估 病人由同一個對隨機化和治療過程不知情的醫(yī)生進行檢查。在第一次ESWT治療之前和在ESWT的即刻及治療后的1周，4周，8周和12周時立即進行評價。

1.5 觀察指標

1.5.1 改良Ashworth痙攣量表 0級：肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力；1級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力；1+級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2關節(jié)活動度中有輕微的“卡住”感覺，后1/2關節(jié)活動度中有輕微的阻力；2級：肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分關節(jié)活動度內(nèi)均有阻力，但仍可以活動；3級：肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個關節(jié)活動度內(nèi)均有阻力，活動比較困難；4級：肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難[11]。分級越高，痙攣程度越重。為了方便統(tǒng)計分析，將1+級計為2分，2分，3分，4分的分級分別記為3分，4分，5分。

1.5.2 Fugle-Meyer 評估(FMA) FMA評估中風后運動功能恢復，分別由上肢和下肢的33和17個性能項目組成。得分范圍0(不能執(zhí)行)、1(部分執(zhí)行能力)、2(接近正常執(zhí)行能力)。測量手腕控制和手功能的項目已經(jīng)顯示具有優(yōu)異的可靠性[12]。

2 結 果

共有40例病人完成了研究，每組由20例組成。在研究期間，兩組中沒有觀察到ESWT后的嚴重副作用或并發(fā)癥。 觀察組手和手腕的MAS評分差異顯著大于對照組。在所有觀察到的時間點，觀察組手和手腕MAS評分差異顯著。詳見表1。

觀察組手功能評分差異顯著大于在所有觀察到的時間點。觀察組手腕控制評分每個時間點差異亦顯著大于對照組。詳見表2。

表1 治療前后兩組手腕和手的MAS評分(±s) 分

表2 治療前后兩組手腕和手功能的Fugle-Meyer評分(±s) 分

3 討 論

本研究系前瞻性、隨機、單盲、安慰劑的對照研究，以研究ESWT治療慢性中風病人手和手腕痙攣狀態(tài)的長期效應。與對照組相比，接受ESWT組的病人痙攣顯著降低。在3次ESWT后，痙攣減少持續(xù)至少12周，具有更顯著和更持久的效果，特別是對于手腕的痙攣。而且，在3次ESWT后痙攣的降低可能有益于手功能和手腕的控制，并且效果持續(xù)至12周。

目前沖擊波作用于肌肉痙攣的機制尚不明確。有研究提出ESWT可能影響一氧化氮(NO)的生成[13]減少肌肉纖維化，改變脊髓興奮性，或影響高爾基腱的機械振動[14-16]。NO參與神經(jīng)傳遞，記憶形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的突觸可塑性，以及在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)肌肉接頭的形成[17]。因此，NO似乎在痙攣減少機制中發(fā)揮重要作用。Kenmokud等[18]發(fā)現(xiàn)，0.18 mJ/mm2能量密度的沖擊波可以使兔小腿肌肉乙酰膽堿受體明顯變性，復合運動動作電位波幅明顯降低，提示沖擊波可能引起神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)傳導的瞬態(tài)功能障礙。另一種解釋是，體外沖擊波可能通過對肌腱的振動刺激降低脊髓運動神經(jīng)元的興奮性。

針對痙攣的治療有許多方法，但是療效不能令人滿意，因為每種治療具有相當大的副作用風險。例如，系統(tǒng)地施用的抗痙攣藥物可以誘導正常肌肉的虛弱，重復注射BTX可能刺激抗體的形成，并且劑量不足難以治療嚴格和廣泛的痙攣。 與這些常規(guī)治療相比，ESWT是一種安全，有效，實用，易學習，無創(chuàng)的緩解痙攣的方法。此外，由于罕見的副作用，也可以考慮重復或循環(huán)應用ESWT。 然而，需要進一步研究以確定哪種治療具有更大的效果。

痙攣肌肉肌張力增高的因素包括牽張反射和軟組織內(nèi)在特性的改變[19]。肌肉長期痙攣會引起肌肉慢性纖維化和僵硬。沖擊波輸入到人體，在通過不同介質(zhì)時，會在交界面產(chǎn)生不同程度的機械應力效應，包括拉應力和剪切力，可以松解軟組織。有臨床研究報道，沖擊波可以抑制慢性痙攣肌肉的纖維化，并改善其黏彈性[20-21]。

這項研究的結果有其局限性。首先，本研究對沖擊波降低痙攣的機制沒有研究。第二，樣本的數(shù)量相對較少，雖然在這一領域相比其他研究我們有更多的數(shù)量。第三，可能的混雜效應康復不能被排除。所有的參與者在治療期間并未停止其他康復治療。第四，沖擊波最有效的強度和治療次數(shù)，仍然沒有找到答案，進一步的研究需要進行大量病人和使用多個策略。

對于慢性中風病人，ESWT在減少手和手腕的屈肌痙攣，同時增強手功能和手腕的控制中可能有價值。 ESWT的重復使用能有導致更持久和更顯著的效果，改善了運動功能。

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