張建芬 胡祖良 吳曉霞? 何小鶯 金敏

氫氟酸在工業(yè)領域和日常生活中的使用日趨廣泛，由其導致的燒傷病例有逐年增多的趨勢。皮膚氫氟酸燒傷以中小面積最多見，而四肢是氫氟酸燒傷最常見的部位［1-2］。皮膚接觸氫氟酸后，不但發(fā)生接觸部位的皮膚損傷，還常因氟離子的大量吸收引起全身中毒的發(fā)生。因此及時中和氟離子并阻斷氟離子的持續(xù)吸收是治療的關鍵。目前，葡萄糖酸鈣已成為治療氫氟酸燒傷的解毒劑，可通過局部外用、動靜脈灌注等途徑用于氫氟酸燒傷的治療［3-4］。在國內，本科率先采用葡萄糖酸鈣凝膠治療手部的氫氟酸燒傷，取得了較好的療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2012年8月至2015年10月收治的42例患者，均為男性，平均年齡（36.0±7.4）歲，均為工作過程中接觸氫氟酸受傷；42例患者中，手部31例，足部11例；入院時間為傷后（8.4±6.7）h。氫氟酸濃度在1%～98%，平均氫氟酸濃度（43.1±20.9）%；燒傷面積（0.35±0.18）% 體表總面積（TBSA）。42例患者中淺Ⅱo25例，深Ⅱo9例，Ⅲo3例，Ⅳo5例。5例患者入院前曾用清水沖洗10min。

1.2 治療方法 患者就診后首先用清水沖洗30min，然后去除水皰皮，拔除受累指（趾）甲，生理鹽水沖洗后，創(chuàng)面局部給予2.5%葡萄糖酸鈣凝膠外用（美國羅德島Calgonate 公司產品），涂藥厚度約1～2mm，涂1次/10～15min。為保持凝膠的濕潤，利于滲入，一般在涂好凝膠的指頭上外套一次性透明薄膜手套。分別在用藥前、及用藥后1h、2h、3h、4h等時間段進行疼痛評分。疼痛評定方法采用視覺模擬評分法（VAS）：在紙上劃一條長10cm的直線，左端為0，表示“無痛”，另一端為10，表示“最痛”，中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標記出最能代表其疼痛程度的點，線左端至該點之間的距離即為該患者的疼痛程度［5］。如用藥后4h VAS疼痛評分≥3.0，則轉為動脈灌注鈣劑治療。常規(guī)使用抗生素預防感染，24h后患者均按普通燒傷患者一樣予包扎換藥治療。

1.3 結果 42例患者中，32例單純使用葡萄糖酸鈣凝膠治療有效，其余10例因用藥后4h疼痛評分＞3分，再予動脈灌注葡萄糖酸鈣治療，之后疼痛緩解。Ⅳo燒傷的5例患者均于受傷后＞24h就診，錯過了最佳早期治療時機，導致共7個手指未節(jié)指骨燒傷，行皮瓣修復治療治愈，其余37例均經過換藥治療創(chuàng)面愈合。無死亡病例。

2 護理

2.1 治療前準備 （1）用物準備：護士熟知葡萄糖酸鈣凝膠救治流程，接到四肢氫氟酸燒傷患者行葡萄糖酸鈣凝膠治療的通知后，立即準備好葡萄糖酸鈣凝膠、清創(chuàng)包、一次性薄膜手套等。（2）心理護理：由于四肢神經末梢豐富，組織致密，故四肢氫氟酸燒傷的突出臨床表現(xiàn)是難以忍受的疼痛，較身體其他部位更劇烈，加上氫氟酸小面積燒傷即可因氟中毒死亡［6］，大多數患者及家屬均表現(xiàn)出極度緊張、恐懼。因此，治療前簡單的告知患者四肢氫氟酸燒傷劇痛的原因及治療方法，讓患者意識到只要及時救治，一般情況下預后良好，從而消除患者緊張情緒，使其積極配合治療。心理護理中發(fā)現(xiàn)，凡是葡萄糖酸鈣凝膠外敷無效，改為灌注治療的患者，尤其緊張，因此，護理中對此類患者更應耐心、仔細做好心理護理。（3）創(chuàng)面護理：肢端氫氟酸燒傷以指（趾）端、指（趾）腹及甲下受累最為多見，而指甲由于缺乏角化層，氫氟酸因而可迅速穿透至甲床及其基質甚至指骨，嚴重者常導致末節(jié)指骨的壞死，最終需要截指或皮瓣修復，造成不良的后果。因而創(chuàng)面處理是否及時到位直接影響愈后。患者就診后首先用流動清水沖洗30min，尤其注意沖洗指（趾）甲縫及皮膚皺褶處。對于有水皰者，一定要先去除水皰皮及水皰液，再使用葡萄糖酸鈣凝膠外用，效果更好，以免水皰皮及水皰液影響葡萄糖酸鈣凝膠的吸收。為保證葡萄糖酸鈣凝膠的作用，作者采用手套或指套結合凝膠治療，即在外涂凝膠的手指、腳趾外面套上一次性薄膜手套，以達到保持葡萄糖酸鈣凝膠的濕潤及對創(chuàng)面的持續(xù)作用。對于甲下受累的患者，協(xié)助醫(yī)生拔除受累指（趾）甲，壓迫止血后，再外涂葡萄糖酸鈣凝膠，24h后按常規(guī)包扎換藥治療。

2.2 治療時護理 （1）葡萄糖酸鈣凝膠使用護理：葡萄糖酸鈣凝膠外用，能在局部結合氟離子，阻斷氟離子的進行性損害，不但減輕了疼痛，還能有效阻止創(chuàng)面加深。葡萄糖酸鈣凝膠外用治療手部氫氟酸燒傷使用方便，但易由于使用不當影響治療效果。故在使用凝膠時要求涂藥厚度均勻，保持約1～2mm，涂1次/10～15min。一次性透明薄膜手套的使用可保持凝膠的濕潤，利于鈣劑滲透，且不影響創(chuàng)面觀察。

2.3 治療后觀察 （1）疼痛管理：氫氟酸燒傷治療的關鍵是及時阻斷氟離子的進行性損害，不但能減輕疼痛，創(chuàng)面加深過程也可得到有效阻止，疼痛緩解是治療有效的重要指標，因此常將疼痛作為評價療效的重要指標。四肢氫氟酸燒傷的突出臨床表現(xiàn)是難以忍受的疼痛，較身體其他部位更劇烈。本科疼痛評定方法采用視覺模擬評分法（VAS），分別在患者就診時、外涂葡萄糖酸鈣凝膠后1h、2h、3h、4h進行疼痛評分。每次疼痛評分不能讓患者看到上一次的評分，以免誤導。一般葡萄糖酸鈣凝膠使用后疼痛評分呈遞減，并以4h為準，如用藥后4h VAS疼痛評分≥3.0，應立即匯報醫(yī)生，行動脈灌注鈣劑治療。本組患者其中10例患者用藥后4h疼痛評分＞3分，予動脈灌注葡萄糖酸鈣治療后疼痛緩解外，其余32例4h后疼痛評分均＜3分，未再進行動脈灌注葡萄糖酸鈣治療。

3 討論

四肢不僅是氫氟酸燒傷的多發(fā)部位，傷后致殘率及截指率也較高［7］，治療及護理措施是否到位直接關系到愈后。臨床上以水洗治療和葡萄糖酸鈣凝膠外用作為首選處理措施。大量水洗可以及時清除局部的致傷物質，但對已經滲透皮膚組織的氫氟酸幾乎不起作用。葡萄糖酸鈣凝膠局部外用是水洗治療的有益補充。國外研究表明，水洗治療聯(lián)合凝膠外用對大多數四肢氫氟酸燒傷有效［8］。而且具有以下一些優(yōu)點：（1）使用非常簡單方便，受傷現(xiàn)場即可以自行或經過訓練人員指導下進行使用。（2）治療方法是無創(chuàng)的。（3）不需要特殊的設備。4）可以避免以往注射鈣劑而產生的一定程度的過度醫(yī)療。鑒于以上優(yōu)點，葡萄糖酸鈣凝膠更有利于目前一直在推薦的院前急救，值得在氫氟酸燒傷現(xiàn)場及臨床推廣使用。

葡萄糖酸鈣凝膠外用護理重點為做好治療前的用物準備、心理護理、創(chuàng)面護理，治療時的葡萄糖酸鈣凝膠的正確使用，治療后疼痛的觀察及生化指標的監(jiān)測，有利于更好地達到療效。但是，對于就診較晚的患者、深度氫氟酸燒傷或接觸較高濃度氫氟酸的患者，仍應根據具體情況采取動脈注射或靜脈區(qū)域灌注鈣劑治療、甚至急診手術切痂等綜合治療措施來阻止氟離子的進行性損害。