薛茵 張鐵英 常明則 張格娟 狄政莉 王新來 田曄

1 病 例

患者，男，60歲。2013年7月16日以突發(fā)復(fù)視4 d入院。入院前4 d患者晨起時(shí)突發(fā)雙眼視物成雙，且每日晨起時(shí)較重，午后癥狀相對(duì)緩解。既往有高血壓病史10年，血壓在140/90 mmHg左右，發(fā)現(xiàn)“血糖升高”2周；2007年因“青光眼”、“左眼管狀視野”雙眼行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)。入院內(nèi)科查體：心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利；左眼管狀視野，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則(手術(shù)后狀態(tài))，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，右眼外下方運(yùn)動(dòng)受限，余各向運(yùn)動(dòng)尚可。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院監(jiān)測空腹血糖在10 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動(dòng)于14～20 mmol/L。頭顱MRI+MRA均未見異常。甲狀腺B超：甲狀腺右葉囊腺瘤。診斷：(1)糖尿病性眼肌麻痹；(2)高血壓病3級(jí)，極高危。給予降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后患者復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)。2014年5月8日患者因“右眼瞼下垂3月，加重伴復(fù)視2月”再次就診于本院。入院前3個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，晨輕暮重，休息后可緩解，1個(gè)月后右眼瞼下垂加重，同時(shí)出現(xiàn)復(fù)視。入院查體：左眼管狀視野，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則(手術(shù)后狀態(tài))，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，右眼瞼下垂，右眼疲勞試驗(yàn)(+)，右眼上視不全，余各向運(yùn)動(dòng)尚可；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)(-)。血清乙酰膽堿受體抗體(+)。胸部CT未見明顯異常。顱腦MRI示右側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心及左側(cè)胼胝體壓部腔隙性梗死。顱腦MRI增強(qiáng)掃描+MRA均未見明顯異常。重復(fù)電刺激試驗(yàn)：雙側(cè)三角肌及小指展肌重復(fù)電刺激試驗(yàn)陰性；右眼輪匝肌重復(fù)電刺激試驗(yàn)陽性。單纖維肌電圖示右伸指總肌Jitter增加，未見傳到阻滯。診斷：重癥肌無力(眼肌型)。給予溴吡斯的明片60 mg/次，3次/d治療。上述癥狀明顯緩解，但半年后患者眼瞼下垂及復(fù)視加重，調(diào)整“溴吡斯的明180 mg/次，3次/d”口服，癥狀緩解不明顯，1個(gè)月后加用“甲潑尼龍80 mg/次，1次/d”口服，癥狀稍有緩解；隨后加用“硫唑嘌呤”，患者眼瞼下垂及復(fù)視進(jìn)一步緩解，但因嚴(yán)重的頸肩部皮疹于1個(gè)月后停用“硫唑嘌呤”。此后自2015年2月開始予以“溴吡斯的明90 mg/次，3次/d”聯(lián)合“甲潑尼龍80 mg/次，1次/d”維持治療。2016年7月患者因上呼吸道感染致右眼瞼下垂加重，并出現(xiàn)吞咽困難。診斷：重癥肌無力(全身型)。入院后予以丙種球蛋白沖擊治療(考慮大劑量激素應(yīng)用影響血糖)，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

眼肌型重癥肌無力是重癥肌無力最常見的一種臨床類型，是指病變局限在眼外肌，而全身其他骨骼肌不受累及；主要臨床表現(xiàn)為上瞼下垂和(或)復(fù)視。臨床絕大多數(shù)的眼肌型重癥肌無力患者主要表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)的上瞼下垂和復(fù)視，其次為單獨(dú)出現(xiàn)的上瞼下垂，少數(shù)患者僅表現(xiàn)為復(fù)視。日本一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，對(duì)123例表現(xiàn)為單純眼肌型重癥肌無力的患者進(jìn)行為期2年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其中66%的患者整個(gè)病程中表現(xiàn)為眼瞼下垂和復(fù)視；29%患者表現(xiàn)為眼瞼下垂；5%的患者表現(xiàn)為復(fù)視。

我國單純眼肌型重癥肌無力的發(fā)病率約占重癥肌無力總體發(fā)病率的60%。國外文獻(xiàn)報(bào)道，50%～80%的患者在疾病開始時(shí)表現(xiàn)為眼肌型重癥肌無力，隨后2年內(nèi)逐漸進(jìn)展為全身型重癥肌無力。因此，提高眼肌型重癥肌無力的診斷水平，對(duì)及時(shí)治療、延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。

實(shí)際臨床工作中眼肌型重癥肌無力的診斷相對(duì)比較困難，孤立的眼肌麻痹對(duì)臨床醫(yī)師是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，因?yàn)樵诤芏嗉膊〉倪M(jìn)程中都可以出現(xiàn)眼肌運(yùn)動(dòng)異常例如顱神經(jīng)麻痹、腦卒中、脫髓鞘以及線粒體肌病等。臨床上出現(xiàn)眼肌麻痹的患者時(shí)主要與下列疾病進(jìn)行鑒別：外展神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、滑車神經(jīng)麻痹、一個(gè)半綜合征、糖尿病、graves眼病、腦外傷、腦卒中、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等。

目前，尚缺乏特異性診斷MG的方法，MG的診斷主要是在臨床特征(易疲勞性、晨輕暮重)基礎(chǔ)上結(jié)合藥理學(xué)試驗(yàn)(新斯的明試驗(yàn)或滕喜龍?jiān)囼?yàn))、血清學(xué)試驗(yàn)(乙酰膽堿酯酶抗體檢測)、神經(jīng)電生理檢查做出綜合判斷。

本例患者起病時(shí)以復(fù)視為唯一臨床表現(xiàn)，病程中癥狀無波動(dòng)性、易疲勞性、晨輕暮重的典型MG臨床特點(diǎn)，因此在初次就診時(shí)被誤診為糖尿病眼肌麻痹。1年后隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)眼瞼下垂后引起臨床醫(yī)師注意，行乙酰膽堿受體抗體檢測、重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖后確診眼肌型重癥肌無力。

MG的主要臨床特點(diǎn)為肌無力癥狀的波動(dòng)性、易疲勞性以及晨輕暮重。當(dāng)臨床出現(xiàn)眼瞼下垂和(或)復(fù)視時(shí)，一旦伴有上述臨床特點(diǎn)，都會(huì)引起臨床醫(yī)師注意。但以復(fù)視為首發(fā)癥狀的患者，絕大多數(shù)缺乏此典型臨床表現(xiàn)，因此臨床極易誤診。

鑒于眼肌型重癥肌無力患者臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，對(duì)于眼肌麻痹的患者建議常規(guī)行疲勞試驗(yàn)、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)(新斯的明試驗(yàn)或滕喜龍?jiān)囼?yàn))、重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖協(xié)助診斷。如仍不能除外MG的診斷，可進(jìn)一步行乙酰膽堿酯酶抗體受體檢測。

值得注意的是，當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)與重癥肌無力的其他臨床分型相比，眼肌型重癥肌無力患者更容易出現(xiàn)藥理學(xué)試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)以及神經(jīng)電生理試驗(yàn)陰性的表現(xiàn)。針對(duì)此類患者，臨床診斷仍主要依靠于臨床表現(xiàn)。此類患者在不能除外MG診斷時(shí)，需密切進(jìn)行臨床觀察，在連續(xù)臨床就診期間可通過患者在院外進(jìn)行自拍的方式動(dòng)態(tài)觀察患者眼瞼位置、眼球運(yùn)動(dòng)情況，這些癥狀的波動(dòng)性可為眼肌型重癥肌無力的診斷提供客觀的間接證據(jù)。