曾非 曾艷萍 陽(yáng)朝暉 段申漢 曾慶杏

嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis，EF) 是一種少見(jiàn)的外周血嗜酸粒細(xì)胞(eosinophils，EOS) 增多，并在肌筋膜中浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病，患者多因行動(dòng)障礙首診于骨科，或皮膚改變就診于皮膚科。該病于1975 年由Shulman首先提出，故又稱為Shulman病[1]。目前EF的診斷仍主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理活檢，并需除外其他可能引起筋膜炎和EOS增多的原因。本研究現(xiàn)報(bào)道2例初診為肌病的EF病例如下：

1 臨床資料

患者1，男，25歲，因“四肢無(wú)力伴下蹲不能2年余”于骨科首診入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因漸起下四肢無(wú)力并伴肌肉漸進(jìn)性萎縮，雙上肢遠(yuǎn)端無(wú)力為甚，表現(xiàn)為握力差，雙手不能完全伸直，雙下肢蹲下及起立動(dòng)作困難，無(wú)站立及行走困難、飲水反嗆，無(wú)發(fā)熱、肌肉壓痛，無(wú)肢體麻木及感覺(jué)異常。門(mén)診EMG提示左側(cè)拇短屈肌、三角肌、脛骨前肌多相波增多，肌源性損害可能。多次到外院就診給予對(duì)癥、支持治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科。

既往史無(wú)特殊，家族史無(wú)特殊。

入院查體：BP120/60 mmHg，R14次/min，P64次/min，T36.5 ℃，患者神清語(yǔ)利，認(rèn)知功能可。皮膚及鞏膜無(wú)黃染，皮膚緊繃，發(fā)亮。心、肺、腹未及明顯異常。顱神經(jīng)(-)。四肢近端肌力5級(jí)，肱二頭肌反射減弱，橈骨骨膜反射減弱，雙手骨間肌及大小魚(yú)際肌萎縮，右側(cè)岡上肌較左側(cè)萎縮，雙上肢遠(yuǎn)端肌力3+級(jí)，握力差，伸直不能(圖1)，雙下肢近端及遠(yuǎn)端肌肉僵硬，可見(jiàn)凹槽征(圖1)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)查體(-)。頸軟，克氏征陰性。

輔助檢查：EOS% 10.71%↑，EOS# 0.55×109/L↑，hs-CRP 10.26 mg/L↑，補(bǔ)體C30.76 g/L↓，D-Dimer1.87 mg/L↑，PA185.41 mg/L↓，TP63.5 g/L↓，ALB37.3 g/L↓，ENA(-)，CKMB(-)，MYO(-)，甲狀腺功能(-)；血清蛋白電泳(-)，其中γ球蛋白20.8%。皮膚、肌肉、筋膜病理檢查光鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖2；電鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖3；MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖4。

患者2，女，14歲，因“雙小腿脹痛1月，加重1周”于骨科首診入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙小腿疼痛腫脹，伴雙下肢活動(dòng)受限,表現(xiàn)為雙下肢下蹲不能。門(mén)診EMG提示肌肉神經(jīng)源性損害，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科。

既往史無(wú)特殊，家族史無(wú)特殊。

入院查體：BP119/74 mmHg，R20次/min，P78次/min，T37.7 ℃，患者神清，合作。雙小腿皮膚皮溫稍高，雙小腿后側(cè)肌肉較緊，有壓痛。雙膝關(guān)節(jié)屈曲最大約100°，雙踝關(guān)節(jié)背屈最大約10°。心、肺、腹未及明顯異常。顱神經(jīng)(-)。四肢近端肌力5級(jí)，雙手肌肉萎縮不明顯，雙手握力差，伸直不能，雙下肢肌力正常，肌張力稍高。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)查體(-)。頸軟，克氏征陰性。

輔助檢查：EOS% 18.20%↑，EOS# 1.63×109/L↑，CRP 51 mg/L↑，D-Dimer 1.87 mg/L↑，PA89.9 mg/L↓，TP(-)，ALB34.5 g/L↓，ESR120.00 mm/h↑，ANA(-)，ENA(-)，甲狀腺功能(-)；血清IgG19.7 g/L↑，-LC16.3 g/L↑，/1.67↑。

圖1 患者1雙手手指無(wú)法伸直,遠(yuǎn)端肌力差,雙手骨間肌及大小魚(yú)際肌萎縮;雙下肢肌肉僵硬,皮膚緊繃、光滑,發(fā)亮,毛發(fā)少,可見(jiàn)凹槽征

圖2 患者1病理HE染色示肌纖維直徑范圍在50至100微米,未見(jiàn)明顯的變性、壞死和再生肌纖維;未見(jiàn)結(jié)締組織增生,肌纖維間可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞;NADH脫氫酶反應(yīng)氧化酶、單胺氧化酶(AMP)和細(xì)胞色素色素C氧化酶活性正常;腺苷三磷酸環(huán)化酶反應(yīng),任意視野下均可見(jiàn)兩型肌纖維正常分布;酸性磷酸酶活性正常;糖原成分正常;肌纖維中脂滴成分輕微增多;皮膚真皮層未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn);筋膜可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞,有嗜酸性粒細(xì)胞;血管周圍也可見(jiàn)炎性細(xì)胞增多;酸性磷酸酶活性顯著增加(HE染色×200倍或400倍)

2 討 論

EF是一種臨床較為罕見(jiàn)的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病，以男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡多為30～60歲[2]，過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、受寒及上呼吸道感染等為可能誘因。EF病因及致病機(jī)制目前尚不明確，目前認(rèn)為與免疫反應(yīng)異常有關(guān)。Dez等歸納可能因素包括過(guò)度體力勞動(dòng)、肌肉創(chuàng)傷、藥物源性、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、自身免疫病及物理因素等[2-4]。本研究2例患者起病前均沒(méi)有特殊病史。

圖3 電鏡下可見(jiàn)患者1肌細(xì)胞大小及外形稍有差異;肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維排列基本規(guī)則,少數(shù)肌節(jié)Z線解離;肌細(xì)胞內(nèi)無(wú)明顯糖原、脂滴及線粒體增多;肌細(xì)胞間隙無(wú)明顯增寬;小血管基膜增厚,無(wú)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及膠原纖維沉積

圖4 患者1MRI檢查示雙小腿肌群外周見(jiàn)線狀長(zhǎng)T2信號(hào)包裹,考慮肌筋膜炎;左側(cè)腓腸肌及鄰近皮下脂肪見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),邊界模糊,炎性病變可能

該病以肢體皮膚硬皮病樣表現(xiàn)和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)。病變初發(fā)部位以下肢，尤以小腿下部為多見(jiàn)，其次為前臂，損害特征為皮膚硬腫；如病程較長(zhǎng)，患肢上舉時(shí)，可出現(xiàn)病損表面凹凸不平(桔皮征)，沿淺靜脈走向部位可見(jiàn)坑道狀凹陷(凹槽征)，病變累及關(guān)節(jié)附近時(shí)可致關(guān)節(jié)攣縮和功能障礙，患者因輕度肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙首診于骨科。本研究2例患者均首診骨科后轉(zhuǎn)入神經(jīng)科，因EMG報(bào)告肌源性損害，出現(xiàn)多向波增多，就診初期被診斷為肌病。部分患者因肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及肌電圖異常，易被診斷為肌病如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，但后者肌電圖有特征性連續(xù)高頻電位放電現(xiàn)象可以資鑒別。

“橘皮征”及“凹槽征”是EF患者較為特征性的表現(xiàn)，此類患者多因皮膚改變就診于皮膚科。皮損初期表現(xiàn)為彌漫性水腫如患者2；病程較長(zhǎng)，皮膚硬化后與下部組織緊貼，患處凹凸不平呈“橘皮征”；如血管或肌腱受累，在大靜脈或肌腱部位可呈明顯溝狀凹陷，形成如患者1患者出現(xiàn)的“凹槽征”。實(shí)驗(yàn)室檢查，EF患者血常規(guī)多伴有EOS增高，但不是診斷EF的必要條件。本文兩例患者血檢均有EOS%和EOS增高，CRP升高。部分患者血清蛋白電泳可表現(xiàn)為γ球蛋白增高，但也不是診斷的必要條件。

確診EF需行皮膚全層、筋膜和肌肉活檢病理檢查。典型的病理學(xué)改變?yōu)榧∪饨钅つz原纖維增生、變厚、硬化，可伴不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但EOS浸潤(rùn)并不是診斷EF的必要表現(xiàn)，病理改變的重點(diǎn)在于炎性細(xì)胞的主要浸潤(rùn)部位在筋膜，而非嗜酸性細(xì)胞的大量出現(xiàn)。本研究2例患者的皮膚真皮層均未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但筋膜可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞，并可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，血管周圍也可見(jiàn)炎性細(xì)胞增多。肌肉病理及電鏡檢查，肌纖維間也可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞。本研究2例患者均有肌電圖改變，考慮可能是肌纖維的炎性浸潤(rùn)導(dǎo)致近年來(lái)，MRI在EF診斷中的作用日益受到重視。研究認(rèn)為MRI對(duì)肌筋膜水腫、增厚等炎性改變均較敏感，表現(xiàn)為肌筋膜區(qū)和肌腱周圍的長(zhǎng)T2信號(hào)，如本研究患者1MRI表現(xiàn)為雙小腿肌群外周線狀長(zhǎng)T2信號(hào)包裹。MRI檢查不僅可以協(xié)助臨床病理醫(yī)生選擇病變活動(dòng)較明顯的病變部位進(jìn)行活檢以提高病理檢查的敏感性，而且可以作為治療過(guò)程中的無(wú)創(chuàng)隨訪手段。

診斷EF需要同時(shí)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)改變及影像學(xué)證據(jù)等綜合判斷分析。Pinal-Fernandez等在2014年曾提出建議性診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括2條主要標(biāo)準(zhǔn)和5條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)為(1)對(duì)稱或非對(duì)稱性，彌漫(四肢、軀干和腹部)或局限(四肢)的皮膚腫脹、硬結(jié)和皮膚皮下組織增厚；(2)病變皮膚全層楔形活檢提示筋膜增厚，伴淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，伴或不伴EOS浸潤(rùn)。次要標(biāo)準(zhǔn)為(1)外周血EOS>0.5×109L；(2)高γ球蛋白血癥，計(jì)數(shù)>1.5 g/L；(3)肌無(wú)力和/或二磷酸果糖酶升高；(4)“溝槽征”或“橘皮樣”改變；(5)肌筋膜在MRI檢查T(mén)2加權(quán)像顯示高信號(hào)。在除外系統(tǒng)性硬化癥診斷后符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)加2條次要標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為EF。

EF的皮膚改變主要需與系統(tǒng)性硬皮病相鑒別。后者病變部位為皮下組織，一般不累及肌肉筋膜，但可累及內(nèi)臟，大多有手足、面部受累，多伴有雷諾現(xiàn)象，常無(wú)外周血嗜酸性細(xì)胞的增多。在起病初期，EF臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，仍需病理活檢和MRI來(lái)加以鑒別。

EF的治療一般為糖皮質(zhì)激素，需在癥狀改善后繼續(xù)維持，過(guò)早或過(guò)快停藥及減藥可能導(dǎo)致癥狀反復(fù)。其他治療還有抗組胺藥、甲氨蝶呤、氫化氯奎、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等，而其中環(huán)磷酰胺是除激素外最經(jīng)常的治療選擇[5]。其他亦有采用腫瘤壞死因子抑制劑治療的報(bào)道[6]。此病一般預(yù)后良好，少數(shù)患者表現(xiàn)為自限性病程。

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