吳艷娜 周婷婷 陳紹清 葉素芳

近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率增速迅猛,甲狀腺外科得到空前的發(fā)展。由于人們對美容需求的日益強烈,腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于甲狀腺的外科手術(shù)治療[1]。目前的腔鏡手術(shù)入路主要有:鎖骨下徑路、腋下徑路、胸乳徑路、全乳暈徑路、口腔徑路,其中以口腔徑路的美容效果最好,創(chuàng)傷最小[2]?？谇粡铰酚址譃榻?jīng)口腔前庭徑路和經(jīng)口底徑路。由于此項技術(shù)屬于甲狀腺外科的先進技術(shù),在國內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院開展[3],因此手術(shù)中的護理配合顯得尤為重要。自2013年12月以來,我院頭頸科開展了經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù),效果良好?，F(xiàn)將35例經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)中護理要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2013年12月-2017年3月收治的35例行經(jīng)口腔前庭全腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)的甲狀腺癌患者,術(shù)前患者均在彩超引導下行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺,病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌,所有患者既往無嚴重的心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。其中25例行單側(cè)甲狀腺葉切除,10例行全甲狀腺切除。術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。35例患者手術(shù)過程順利,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中出血10～20 m L;手術(shù)時間150～240 min。術(shù)后患者無出血、聲嘶、抽搐等并發(fā)癥,平均住院時間4.4 d。術(shù)后3個月隨訪,患者咀嚼功能正常,口腔黏膜愈合良好,無疤痕,對手術(shù)效果滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

①術(shù)前訪視。術(shù)前1 d訪視患者,檢查患者口腔情況,牙齒是否松動,口腔有無潰瘍等,囑咐患者注意清潔口腔[4]。②器械準備。甲狀腺腔鏡手術(shù)器械1套、口內(nèi)器械各1套,自制的滅菌口腔保護橡皮膜1副、10 mm Trocar 1個、5 mm Trocar 2個,超聲刀手柄及超聲刀頭1副、滅菌標本袋1個、可吸收縫線等。③體位擺放。患者取仰臥位,肩部墊枕,保持頭后仰,注意防止枕部懸空,頸兩側(cè)置沙袋,使其固定[5]。雙上肢固定于身體兩側(cè),雙下肢予約束帶捆綁,手術(shù)床采用頭高腳低位,頭部抬高約15°[6]。取右上肢建立靜脈輸液通道[7]。④儀器擺放。麻醉機與患者的靜脈輸液設(shè)備安放于患者頭端右側(cè);器械護士及器械車位于患者靜脈輸液部位的對側(cè),顯示屏及儀器擺放于患者腳端下方。主刀醫(yī)生位于患者頭部,助手位于兩側(cè)[8]。⑤面部保護。麻醉成功后,固定氣管插管,患者雙眼涂抹眼膏,再用3M眼貼膜覆蓋,雙側(cè)外耳道用棉球填塞,防止消毒液滲入,用厚中單隔離麻醉通氣管與面部,防止術(shù)中麻醉管道壓迫面部。用液狀石蠟充分潤濕口唇,減輕術(shù)中操作摩擦[9]。⑥術(shù)前30 min使用抗生素,預防感染。

2.2 術(shù)中配合

①口腔消毒。使用0.9%氯化鈉溶液稀釋后的碘伏消毒口腔。②配置“膨脹液”。將1 mg腎上腺素稀釋于500 m L 0.9%氯化鈉溶液[10],取60 mL配好的溶液加入羅哌卡因2支。③建立手術(shù)空間。用無菌彎盤裝遞1號手術(shù)刀給主刀醫(yī)生,切開口腔前庭黏膜,遞腔鏡剝離子分離頜下及頦下組織,遞10 mm Trocar穿刺置入腔鏡鏡頭,連接注氣管道注入CO2,將CO2灌注壓力設(shè)置6 mm Hg,以“氣體分離”方式鈍性分離頸闊肌下層并建立足夠的操作空間[11]。分別使用2個5 mm Trocar穿刺置入作為輔助操作孔[12]。④手術(shù)操作。遞超聲刀、無損傷抓鉗、minilap拉鉤配合手術(shù)。分離頸白線暴露頸前肌群,將頸前肌群從甲狀腺腺體分離,游離甲狀腺,用超聲刀切斷中靜脈,橫斷峽部,用超聲刀切斷甲狀腺上動脈,解剖出喉返神經(jīng),保留甲狀旁腺,結(jié)扎甲狀腺下動脈分支,切除甲狀腺;清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。⑤標本取出。用絲線系好滅菌標本袋遞給術(shù)者,將標本袋置入術(shù)野,線尾留在切口外以便牽引標本袋,從10 mm Trocar孔取出標本袋[13]。⑥沖洗創(chuàng)面及縫合切口。用50 m L注射器抽吸蒸餾水,反復沖洗創(chuàng)面,遞給術(shù)者3-0可吸收線縫合對攏雙側(cè)頸前肌,使用4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜。⑦再次用0.9%氯化鈉溶液稀釋后的碘伏消毒口腔并清點器械。⑧適當加壓包扎頸前區(qū)及下頜,患者送ICU或病房進一步觀察。

3 體會

自1997年Huscher等開展了第1例腔鏡甲狀腺手術(shù)后,逐漸出現(xiàn)了經(jīng)鎖骨下徑路、乳暈徑路、腋下徑路、口腔徑路等不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù),但只有經(jīng)口腔徑路的腔鏡手術(shù)是真正達到了體表無疤的美容效果。而且經(jīng)口腔徑路的腔鏡手術(shù)采用了從頭端向腳端的視野,能夠很好的清掃中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié),避免了胸乳等其他入路從腳端向頭端操作時,存在鎖骨遮擋的盲區(qū)這一無法解決的技術(shù)難題[14],缺點是使得甲狀腺手術(shù)的I類切口轉(zhuǎn)變?yōu)榱薎I類切口[15]。為解決這一問題,除了常規(guī)消毒和術(shù)前使用抗生素,本院在開展經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的時候,采用自制的滅菌橡皮膜隔離口腔和操作者,使得操作器械處于無菌環(huán)境,35例患者手術(shù)后無一出現(xiàn)感染。由于該手術(shù)目前在國內(nèi)外都屬于新開展的技術(shù),除了手術(shù)醫(yī)生嫻熟的腔鏡操作技能,護理配合也是及其重要。器械護士和巡回護士經(jīng)過培訓,對手術(shù)思路和手術(shù)步驟清晰了解,才能有充分和完善的術(shù)前準備;對該手術(shù)的特殊要點熟練掌握,才能高效率、高質(zhì)量地配合手術(shù)醫(yī)生完成每一個手術(shù)步驟。

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