吳慧超 黃薇 凌小媛 滕香宇

摘 要 目的：評(píng)估“全科-?？啤甭?lián)合查房對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師糖尿病專科分析應(yīng)診能力的提升作用。方法：于2015年10月至2017年10月在上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院-浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展糖尿病“全科-專科”聯(lián)合查房，共有34名全科醫(yī)師參與了此項(xiàng)工作。在開(kāi)展“全科-?？啤甭?lián)合查房前、后分別對(duì)該34名醫(yī)師進(jìn)行糖尿病知識(shí)及糖尿病分析應(yīng)診能力的評(píng)估。結(jié)果：根據(jù)參與糖尿病“全科-?？啤甭?lián)合查房的次數(shù)將全科醫(yī)師分為參與次數(shù)不滿5次組、5～9次組及大于等于10次組。在糖尿病知識(shí)評(píng)估中，并發(fā)癥篩查及處理和血糖監(jiān)測(cè)這些操作性較強(qiáng)、平日實(shí)踐較多的部分得分提升較快，與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）在糖尿病分析應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中，首次參與聯(lián)合查房時(shí)，全科醫(yī)師的分析應(yīng)診能力評(píng)估得分均較低，3組間基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參與聯(lián)合查房10次以上組，其末次查房時(shí)糖尿病分析應(yīng)診能力的評(píng)估結(jié)果有了顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)方式對(duì)醫(yī)師的診療能力提升有限，但糖尿病“全科-?？啤甭?lián)合查房有助于提升社區(qū)全科醫(yī)師的糖尿病分析應(yīng)診能力。

關(guān)鍵詞 教學(xué)查房；全科醫(yī)師；?？漆t(yī)師

中圖分類號(hào)：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）24-0018-03

Evaluation of the effect of “general practitioner-specialist” joint ward rounds to improve the ability of diabetes diagnosis and treatment of the general practitioners

WU Huichao1， HUANG Wei2， LING Xiaoyuan2， TENG Xiangyu3（1.Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China； 2. Department of General Medical of Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China； 3.Department of Endocrinology of South Campus of Renji Hospital， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the role of “general practitioner-specialist” joint ward rounds in improving the ability of diabetes diagnosis and treatment of the community general practitioners. Methods： From October 2015 to October 2017， diabetes “general practitioner-specialist” ward rounds were conducted in the medical treatment alliance of South Campus of Renji Hospital， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University-Pujiang Community Health Service Center of Minhang District and a total of 34 general practitioners participated in the work. The 34 physicians were assessed for diabetes knowledge and ability of diabetes diagnosis and treatment before and after the general practitioner-specialist ward rounds. Results： The general practitioners were divided into the group of less than 5 times， the group of 5-9 times and the group of more than or equal to 10 times according to the times of participating in the joint ward rounds of “general practitioner-specialist”. In the assessment of diabetes knowledge， the scores of the operative screening and treatment and blood glucose monitoring， which had strong operability and more practice on weekdays， were improved faster. Compared with before training， the scores after training were statistically significant（P<0.05）. In the evaluation of the ability of diabetes diagnosis and treatment， the scores of ability of diabetes diagnosis and treatment of the general practitioners were low when they participated in the joint ward round for the first time， and there was no significant difference in the baseline level among the three groups（P>0.05）. Participating in the joint ward rounds for more than 10 times， the evaluation results of the ability of diabetes diagnosis and treatment at the last round ward were significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The diabetes specialist training method has limited improvement in the ability of diabetes diagnosis and treatment. However， diabetes “general practitionerspecialist” ward rounds can help improve the ability of diabetes diagnosis and treatment of the community general practitioners.

KEY WORDS teaching round； general practitioner； specialist physician

2013年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中國(guó)居民糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期患病率為35.7%，雖然較2010年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果稍有下降，但我國(guó)仍有1.18億的糖尿病患者，成為全世界糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[1-2]。以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防控基地，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”是緩解糖尿病就醫(yī)矛盾的重要途徑之一[3]。然而在實(shí)踐過(guò)程中，各種新老問(wèn)題交錯(cuò)，社區(qū)全科醫(yī)師水準(zhǔn)參差不齊、無(wú)法滿足糖尿病患者的較高診療要求是其中一個(gè)亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

2015年10月起，上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院-浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體從糖尿病“全科-?？啤甭?lián)合查房入手，在此方面進(jìn)行了一些探索。“全科-?？啤甭?lián)合查房是指浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的居民因罹患糖尿病在仁濟(jì)醫(yī)院南院內(nèi)分泌科病區(qū)接受住院治療時(shí)，患者轄區(qū)的全科醫(yī)師來(lái)仁濟(jì)醫(yī)院南院參加聯(lián)合查房。在聯(lián)合查房的過(guò)程中，專科主診醫(yī)師結(jié)合患者的具體情況詳細(xì)指導(dǎo)全科醫(yī)師如何利用診療輔助工具、依照規(guī)范化流程進(jìn)行糖尿病診療，著重分析其中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，最后“全科-?？啤贬t(yī)師從各自的角度共同討論出院后的延續(xù)性診療方案。在過(guò)去2年的實(shí)踐中，糖尿病“全科-?？啤甭?lián)合查房這一模式在提升社區(qū)全科醫(yī)師的糖尿病專科診療水平中取得了一些成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

參與“全科-專科”聯(lián)合查房的全科醫(yī)師為該查房對(duì)象（糖尿病患者）轄區(qū)的全科醫(yī)師及該社區(qū)團(tuán)隊(duì)中的其他全科醫(yī)師。2015年10月至2017年10月共有34名閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師參與了“全科-專科”聯(lián)合查房工作。由于住院患者住所分布不均勻，全科醫(yī)師參與聯(lián)合查房的總次數(shù)也不盡相同。

根據(jù)參與糖尿病“全科-?？啤甭?lián)合查房的次數(shù)將參與查房的全科醫(yī)師分為參與次數(shù)不滿5次組，共12人； 5～9次組，共14人；大于等于10次組，共8人。

在開(kāi)展“全科-?？啤甭?lián)合查房前、后，分別對(duì)該34名醫(yī)師進(jìn)行糖尿病知識(shí)評(píng)估及糖尿病分析應(yīng)診能力評(píng)估。

1.2 研究方法

1.2.1 開(kāi)展“全科-專科”聯(lián)合查房前準(zhǔn)備

首先進(jìn)行糖尿病知識(shí)、技能系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)分為3個(gè)階段，第一階段為先期糖尿病知識(shí)系統(tǒng)評(píng)估，分為6個(gè)部分（基礎(chǔ)理論知識(shí)、口服降糖藥治療、胰島素治療、飲食及運(yùn)動(dòng)治療、并發(fā)癥篩查及處理和血糖監(jiān)測(cè)），發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)知識(shí)的認(rèn)知盲點(diǎn)；第二階段為知識(shí)點(diǎn)專題培訓(xùn)，每次專題培訓(xùn)后再次進(jìn)行知識(shí)評(píng)估，強(qiáng)化需掌握的知識(shí)要點(diǎn)，并提出臨床問(wèn)題。第三階段是基于糖尿病患者病例的全員教學(xué)查房，讓全科醫(yī)師了解聯(lián)合查房的基本流程和查房前準(zhǔn)備工作。

其次為制作基于中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[4-5]的一系列糖尿病診療工具箱，將隨訪要點(diǎn)、病情及并發(fā)癥系統(tǒng)評(píng)估方法、診斷及分型、工具藥特征、藥物選擇流程等制作成清單、列表、流程圖、宣教冊(cè)等簡(jiǎn)明工具，協(xié)助全科醫(yī)師在診療過(guò)程中利用工具進(jìn)行決策及與患者進(jìn)行有效溝通，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診療。

1.2.2 “全科-?？啤甭?lián)合查房流程

首先由負(fù)責(zé)該患者的上級(jí)醫(yī)院床位醫(yī)師匯報(bào)病史，主診醫(yī)師指導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)師利用輔助工具制定患者個(gè)體化系統(tǒng)評(píng)估方案；之后由床位醫(yī)師提供住院評(píng)估結(jié)果，全科醫(yī)師在主診醫(yī)師指導(dǎo)下利用輔助工具進(jìn)行評(píng)估結(jié)果的分析、解讀，并提出診療原則、制定診療方案；隨后由主診醫(yī)師和患者及家屬進(jìn)行病情溝通，共同討論個(gè)體化診療方案。在此環(huán)節(jié)中，主診醫(yī)師會(huì)介紹全科醫(yī)師并鼓勵(lì)全科醫(yī)師發(fā)言，但全科醫(yī)師的參與程度依患者和全科醫(yī)師的具體情況酌情而定；最后，專科主診醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)師此次查房中表現(xiàn)出的糖尿病分析應(yīng)診能力進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 糖尿病知識(shí)系統(tǒng)評(píng)估

以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行糖尿病知識(shí)評(píng)估，問(wèn)卷分為6個(gè)部分（基礎(chǔ)理論知識(shí)、口服降糖藥治療、胰島素治療、飲食及運(yùn)動(dòng)治療、并發(fā)癥篩查及處理和血糖監(jiān)測(cè)），每個(gè)部分包括選擇題、名詞解釋和簡(jiǎn)答題，滿分均為100分。

糖尿病知識(shí)專題培訓(xùn)也依次分為6講，重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容為評(píng)估中出現(xiàn)的知識(shí)缺陷點(diǎn)。每次專題培訓(xùn)結(jié)束后使用同一份問(wèn)卷再次進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)評(píng)估。

1.3.2 糖尿病分析應(yīng)診能力評(píng)估

萊斯特評(píng)估套件（Leicester assessment package，LAP）是由英國(guó)萊斯特大學(xué)教授Robin Fraser于1994年最先提出[6]，其后多項(xiàng)研究對(duì)其信度、效度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)權(quán)重進(jìn)行了充分論證，證明該評(píng)估工具是全科醫(yī)師應(yīng)診技能的有效評(píng)價(jià)工具。

LAP包括病史采集、體格檢查、患者管理、解決問(wèn)題、醫(yī)患關(guān)系、預(yù)防保健及病歷記錄7個(gè)部分，評(píng)估內(nèi)容具體細(xì)化為58個(gè)條目[7-8]。本研究側(cè)重于全科醫(yī)師的糖尿病專科分析應(yīng)診能力，所以僅選用LAP工具中的患者管理、解決問(wèn)題、預(yù)防保健3個(gè)部分對(duì)全科醫(yī)師的分析應(yīng)診能力進(jìn)行評(píng)估[3-4]。

患者管理有6個(gè)條目，每個(gè)條目滿分10分，合計(jì)60分；解決問(wèn)題有11個(gè)條目，每個(gè)條目滿分10分，合計(jì)110分；預(yù)防保健有3個(gè)條目，每個(gè)條目滿分10分，合計(jì)30分。每次“全科-?？啤甭?lián)合查房后，?？浦髟\醫(yī)師均會(huì)對(duì)全科醫(yī)師的糖尿病分析應(yīng)診能力進(jìn)行評(píng)估，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病知識(shí)系統(tǒng)評(píng)估

在糖尿病專題培訓(xùn)前，社區(qū)全科醫(yī)師的糖尿病?？浦R(shí)水平較為薄弱，且醫(yī)師得分總體較低，成績(jī)參差不齊。培訓(xùn)后結(jié)果顯示，并發(fā)癥篩查及處理和血糖監(jiān)測(cè)這些操作性較強(qiáng)、平日實(shí)踐較多的部分得分提升較快，與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

在基礎(chǔ)理論知識(shí)、口服降糖藥治療、胰島素治療和飲食及運(yùn)動(dòng)治療這些部分，與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也提示了糖尿病專題知識(shí)培訓(xùn)的局限性。由此可見(jiàn)，雖然授課內(nèi)容針對(duì)性較強(qiáng)，但課堂授課收效欠佳。

2.2 糖尿病分析應(yīng)診能力評(píng)估

在首次參與聯(lián)合查房時(shí)，全科醫(yī)師對(duì)糖尿病診療規(guī)范流程知之甚少，診療行為不規(guī)范，分析應(yīng)診能力評(píng)估得分均較低，3組間基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參與聯(lián)合查房不足5次者及參與5～9次者，其首次與末次查房時(shí)糖尿病分析應(yīng)診能力評(píng)估結(jié)果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；參與聯(lián)合查房10次以上組，其末次查房時(shí)糖尿病分析應(yīng)診能力的評(píng)估結(jié)果有了顯著提升，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

社區(qū)全科醫(yī)師糖尿病?？扑絽⒉畈积R是糖尿病分級(jí)診療推行過(guò)程中的瓶頸之一，因此，提升全科醫(yī)師糖尿病專科診療水平是目前糖尿病治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.1 糖尿病專科知識(shí)培訓(xùn)方式對(duì)醫(yī)師診療能力的提升有限

本次研究結(jié)果顯示，目前的糖尿病知識(shí)培訓(xùn)方式對(duì)全科醫(yī)師糖尿病?？圃\療能力的提升較為有限。即便培訓(xùn)前已針對(duì)醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，培訓(xùn)內(nèi)容完全針對(duì)醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果顯示的知識(shí)及認(rèn)知盲點(diǎn)進(jìn)行，但收效不大，尤其體現(xiàn)在口服降糖藥治療、胰島素治療和飲食及運(yùn)動(dòng)治療這些既需掌握理論、又需結(jié)合實(shí)際進(jìn)行臨床分析后才能熟練掌握的知識(shí)點(diǎn)上。這也反映了臨床工作的實(shí)踐性本質(zhì)，純以理論知識(shí)傳授形式不足以滿足全科醫(yī)師的技能需求，需要以有效的帶教方式培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床思維和分析應(yīng)診能力，實(shí)現(xiàn)從知識(shí)到實(shí)踐應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。

3.2 “全科-專科”聯(lián)合查房有助于醫(yī)師提升診療能力

本次研究中，筆者在應(yīng)用診療輔助工具及規(guī)范診療流程的基礎(chǔ)上，通過(guò)多次“全科-?？啤甭?lián)合查房帶教，提升了全科醫(yī)師的糖尿病專科能力。糖尿病診療輔助工具能夠有效協(xié)助全科醫(yī)師在診療過(guò)程中較為輕松地實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診療，而規(guī)范的診療流程進(jìn)一步提升了全科醫(yī)師的分析應(yīng)診能力。2年多的全科-?？坡?lián)合查房結(jié)果顯示，參與聯(lián)合查房工作較多的全科醫(yī)師，其糖尿病分析、應(yīng)診的能力得到了明顯提升。

3.3 研究的局限和未來(lái)發(fā)展

由于社區(qū)全科醫(yī)師水平參差不齊，本研究在設(shè)計(jì)之初嚴(yán)格限制了每次參與“全科-?？啤甭?lián)合查房的全科醫(yī)師人數(shù)，參與對(duì)象主要是服務(wù)于糖尿病患者的轄區(qū)全科醫(yī)師。雖然個(gè)體化帶教更有針對(duì)性，但也因此限制了整個(gè)研究過(guò)程中全科醫(yī)師參與查房的總次數(shù)，目前也僅僅采用全科醫(yī)師分析應(yīng)診能力評(píng)估作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。隨著查房次數(shù)的積累及社區(qū)醫(yī)師細(xì)化管理糖尿病患者人數(shù)的增多，未來(lái)擬采用患者糖尿病管理水平的改善作為評(píng)估指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)“全科-專科”聯(lián)合查房的成效。本階段的“全科-?？啤甭?lián)合查房側(cè)重于提升全科醫(yī)師的糖尿病?？乒芾砟芰?，下一階段將轉(zhuǎn)向“全科-專科”聯(lián)手、發(fā)揮各自學(xué)科優(yōu)勢(shì)，共同實(shí)現(xiàn)糖尿病的延續(xù)性診療和整體化照護(hù)。

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