李艷彬 趙巖松 蔡玉芬?

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，病因尚不明確，目前認(rèn)為發(fā)病與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)。除關(guān)節(jié)最終致畸外，還可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，影響自然壽命及生活質(zhì)量。我國(guó)發(fā)病率約0.3%，女性多于男性［1］。早期癥狀為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙及發(fā)僵，長(zhǎng)久不愈的晚期癥狀為關(guān)節(jié)畸形。主要病理變化為關(guān)節(jié)囊滑膜細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕和破壞。RA的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，好發(fā)于35～50歲，但隨著人口老齡化，老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有增多趨勢(shì)，占類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病總數(shù)的40%［2］。臨床上年齡≥60歲發(fā)病的RA稱為老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ERA）。多數(shù)群體研究顯示RA老年人［3-4］患病率最高。

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)（趙巖松）

*通信作者

1 老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)

ERA男性患病率升高大關(guān)節(jié)受累較多，主要見(jiàn)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中，患者肺間質(zhì)病變出現(xiàn)較多。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變發(fā)病率可達(dá)19%～44%，老年人基礎(chǔ)疾病多，若合并肺間質(zhì)病變病死率高［5］。老年類(lèi)風(fēng)濕（ERA）患者的病情特點(diǎn)及高致殘率使其常伴有抑郁，而抑郁將進(jìn)一步增加ERA患者并發(fā)癥及死亡的發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量明顯降低，醫(yī)療費(fèi)用的支出顯著增加［6］。老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常合并動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化是多種老年常見(jiàn)慢性病的共同病理基礎(chǔ)，有研究表明炎性指標(biāo)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和斑塊形成有關(guān)［7］。因此，老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常合并多種慢性基礎(chǔ)病，如冠心病、腦血管病、糖尿病等，影響治療及預(yù)后。

2 目前RA治療的難點(diǎn)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制不明，故暫無(wú)特效藥物治療。本病治療目的在于控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀；保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。一般在休息及保證營(yíng)養(yǎng)的前提下以非甾體消炎藥，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑為主，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)采用生物制劑及干細(xì)胞移植也有一定療效，針對(duì)中晚期患者和單關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎的患者還可以采取外科手術(shù)治療的方法。臨床觀察大多數(shù)老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多合并多種慢性基礎(chǔ)病，而最新研究表明炎性指標(biāo)ESR、CRP與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和斑塊形成有關(guān)，這表明合并有心腦血管慢性病變的RA患者整體治療的必要性和緊迫性，抗風(fēng)濕治療不僅能緩解疼痛和減輕炎癥，且對(duì)于心腦血管病變的治療也有潛在的益處，老年人心臟及肝腎功能都有不同程度的衰退，基礎(chǔ)病的治療需要長(zhǎng)期服用多種藥物，在治療RA時(shí)用藥風(fēng)險(xiǎn)更高，治療難點(diǎn)更為突出，臨床工作中遇到實(shí)際問(wèn)題：（1）老年患者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率高，部分已累及心臟，神經(jīng)系統(tǒng)等，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療需要激素，免疫抑制劑，非甾體消炎藥等聯(lián)合治療且用藥量相對(duì)較大，療程長(zhǎng)，老年患者難以耐受。（2）非甾體消炎藥反復(fù)應(yīng)用常導(dǎo)致消化系統(tǒng)無(wú)法耐受，甚至出現(xiàn)消化性潰瘍、出血、穿孔、肝腎功能衰竭、骨髓造血功能抑制等；且老年人合并動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的發(fā)病率較高，需長(zhǎng)期口服抗血小板聚集藥物及抗凝藥，非甾體消炎藥的應(yīng)用會(huì)加重潰瘍病及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）糖皮質(zhì)激素在ERA的治療中起重要作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用除患者產(chǎn)生依賴以外，還經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂及糖、脂等的代謝紊亂，繼發(fā)或加重原有糖尿病、水腫、心力衰竭、骨質(zhì)疏松等的病情，甚至并發(fā)嚴(yán)重感染，停藥后復(fù)發(fā)幾率大；針對(duì)合并心力衰竭患者激素的應(yīng)用會(huì)加重水鈉儲(chǔ)溜，增加心功能負(fù)擔(dān)，針對(duì)糖尿病患者，會(huì)導(dǎo)致血糖的波動(dòng)，內(nèi)環(huán)境紊亂。（4）免疫抑制劑對(duì)肝腎功能，骨髓造血功能影響較大，嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)肝腎功能衰竭和血液疾病。（5）生物制劑及干細(xì)胞移植近年觀察治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有一定療效，但限于技術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴，仍有復(fù)發(fā)可能，且臨床經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)用推廣受限，療效并不肯定，還不能全面應(yīng)用于臨床。生物制劑還有引起結(jié)核感染甚至誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，臨床選擇需慎重［8-9］。（5）手術(shù)治療：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，但易出現(xiàn)假體松動(dòng)，最終需再次手術(shù)進(jìn)行返修，且手術(shù)為有創(chuàng)治療，不可避免出現(xiàn)出血、感染等問(wèn)題，給患者帶來(lái)較大的精神和肉體痛苦，且其價(jià)格昂貴［10-11］。因此，單純西醫(yī)治療較難從根本上控制病情，且治療手段副作用大，患者耐受性及依從性均嚴(yán)重影響療效及預(yù)后。

中藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有毒副作用相對(duì)較小、對(duì)部分患者療效顯著等特點(diǎn)。大量臨床實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合治療能一定程度上減輕患者痛苦，延緩關(guān)節(jié)及臟器受累程度，提高患者生活質(zhì)量。2008 年 ACR［12］、2010 年 EULAR［13］均明確指出：治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要目標(biāo)是控制癥狀、預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害、保持機(jī)體功能和社會(huì)角色的正常，盡可能提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前已成為臨床主要治療手段。主要是在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上選擇治療方案。（1）合并使用非甾體抗炎藥，既可加強(qiáng)其解熱鎮(zhèn)痛之療效，又可彌補(bǔ)非甾體抗炎藥治療效果不持久、不能控制病情進(jìn)展的不足。（2）合并使用改善病情的藥物，通過(guò)調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)的盛衰，改善臨床癥狀，并使聯(lián)合用藥充分發(fā)揮藥效作用。（3）合并糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，在激素減量過(guò)程中，易導(dǎo)致疾病的反跳，配合中藥治療能有效減少患者對(duì)激素的依賴。

3 中醫(yī)藥治療ERA

3.1 中醫(yī)對(duì)ERA的認(rèn)識(shí) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，隋代巢元方在《諸病源侯論.風(fēng)痹侯》中曰：“由人體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也”。在《諸病源侯論.風(fēng)濕痹》中說(shuō)：“風(fēng)濕痹病……由血?dú)馓搫t受風(fēng)濕，而成此病”。在《諸病源侯論.血痹》中曰：“血痹者，由體虛邪入陰經(jīng)故也”金元時(shí)代朱丹溪在《丹溪心法》中曰：肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。明代秦景明的《幼科全針》曰：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。總之，正氣虛衰，邪氣壅盛是早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因，正氣虛衰是內(nèi)因，邪氣侵襲是外因，內(nèi)因?yàn)椴∽兊年P(guān)鍵，尤其是肝腎，氣血虧虛為發(fā)病之本，而誘發(fā)本病的寒濕等邪氣導(dǎo)致血行受阻，筋骨失養(yǎng)，肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)是中晚期患者的病因。

3.2 常用RA中醫(yī)治法 中醫(yī)治療根據(jù)不同的證型，及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同的發(fā)病階段，辨別寒熱虛實(shí)，頑證新疾，分別可以采用：（1）疏肝理氣，益氣通絡(luò)法。（2）疏肝活血，化痰通絡(luò)法。（3）補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛法。（4）清熱解毒通絡(luò)法。（5）化痰通絡(luò)法。（6）軟堅(jiān)散結(jié)法。（7）清熱祛濕，通經(jīng)活絡(luò)法。（8）溫補(bǔ)散寒，通經(jīng)活絡(luò)之痛法。（9）寒熱并調(diào)，清熱散寒，通經(jīng)止痛法。（10）攻補(bǔ)兼施，強(qiáng)筋健骨，通陽(yáng)行痹法。（11）扶正祛邪法等治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。滑膜炎是RA主要的病理改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的滑膜增生、血管翳，中醫(yī)辨證多認(rèn)為屬于濕熱、痰濕、瘀血之邪。因此，在RA的活躍期應(yīng)以清利濕熱、化痰通瘀等驅(qū)邪法為主。

3.3 ERA的中醫(yī)治療 針對(duì)ERA患者，李滿意等將RA的病因病機(jī)歸納為正氣虛弱、邪氣侵襲、痰瘀氣滯三方面。當(dāng)患者以正氣虛弱為主證時(shí)，當(dāng)以扶正為本［14］。臨床上，中醫(yī)扶正法對(duì)于一些西藥治療效果不佳或不能耐受西藥、久病或年老體衰的患者，在辨證基礎(chǔ)上使用，的確在緩解病情方面具有優(yōu)勢(shì)。老年人年老體虛，久病及腎，長(zhǎng)期用藥多導(dǎo)致脾虛邪盛甚，當(dāng)健脾益腎，兼顧驅(qū)邪?？紤]到患者體虛，攻邪恐不勝，故治療開(kāi)始時(shí)以扶正為主，攻邪之藥小劑量漸進(jìn)。正氣逐漸恢復(fù)，驅(qū)邪之藥漸增大劑量，患者病情逐漸得到緩解，邪去正安，祛邪以扶正。

4 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者當(dāng)急性發(fā)作時(shí)，疼痛難忍而就診，雖濕熱阻絡(luò)，擾痰致瘀，但同時(shí)脾失健運(yùn)，元?dú)獠徊?，?jīng)絡(luò)失養(yǎng)而為外寇盤(pán)踞，故以防己黃芪湯、四妙丸為主方加味化裁，應(yīng)用扶正祛邪緩攻法治療，藥后，患者體痛即明顯緩解。其后，以炒神曲、生雞內(nèi)金、枳實(shí)、生黃芪等強(qiáng)脾氣以運(yùn)濕邪。體現(xiàn)中醫(yī)以正氣為本，邪氣為標(biāo)，重視邪正關(guān)系的治療特點(diǎn)。在老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，中西醫(yī)結(jié)合的方法應(yīng)用可減輕西藥不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，提高患者耐受性和依從性，但類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身決定其治療必定是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，要注意中西藥結(jié)合，力圖在緩解患者腫、痛、僵，活動(dòng)受限的基礎(chǔ)上追求長(zhǎng)期緩解甚至控制病情的效果。

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