趙穎斐 邱剛 沈明 張林祥

清潔手術(shù)是指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需要預(yù)防用藥，僅在有特定指征時(shí)使用的手術(shù)，清潔手術(shù)的切口為清潔切口（I類切口）。骨科手術(shù)如：關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨術(shù)、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱手術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）等無(wú)開(kāi)放性傷口時(shí)均屬于Ⅰ類切口，原則上不需預(yù)防用藥［1］。但由于骨科手術(shù)存在內(nèi)固定植入物，感染風(fēng)險(xiǎn)大，或涉及關(guān)節(jié)置換，一旦感染后果嚴(yán)重等特殊原因，臨床實(shí)踐中外科醫(yī)師多為降低感染風(fēng)險(xiǎn)而預(yù)防用藥，其用藥的必要性及合理性值得進(jìn)一步探討。本文回顧性分析骨科清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1 至12 月本院住院進(jìn)行清潔手術(shù)患者的病歷資料，包括紙質(zhì)資料和電子資料等。該時(shí)間段所有住院實(shí)施清潔手術(shù)病例共3092 例，其中骨科手術(shù)1223例，其中男646例，女577例；年齡4～92歲，平均年齡（53.66±14.93）歲。術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口感染。

1.2 方法 采用住院病例回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、診斷、有無(wú)糖尿病、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、使用抗菌藥物種類、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、是否聯(lián)合用藥、術(shù)后用藥時(shí)間、術(shù)后有無(wú)感染等，并根據(jù)2015 年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《2012 年全國(guó)（省）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體預(yù)防用藥情況 本院外科清潔手術(shù)患者3092例，其中有654 例患者接受預(yù)防使用抗菌藥物，使用率21.15%。其中骨科清潔手術(shù)1223例，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物564例，使用率46.12%，骨科預(yù)防用藥占全院86.24%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 骨科清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥分布情況 見(jiàn)表1。

2.3 抗菌藥物品種分布 骨科清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用的抗菌藥物均為單一用藥，頭孢呋辛537例（95.21）、頭孢曲松 9 例（1.60）、克林霉素 9 例（1.60）、頭孢唑林4例（0.71）、頭孢替安1例（0.18）、左氧氟沙星2例（0.35）、萬(wàn)古霉素2例（0.35）。

2.4 用藥時(shí)間分布 預(yù)防性使用抗菌藥物的清潔手術(shù)病例中，麻醉開(kāi)始及術(shù)前0.5～1h給藥399例，占70.74%。用藥療程方面，僅術(shù)前單次用藥15例，占2.66%，術(shù)后24h內(nèi)停藥198例，占35.11%，52.30%在術(shù)后48h內(nèi)停止用藥，而術(shù)后用藥時(shí)間＞72h占6.03%，最長(zhǎng)預(yù)防使用持續(xù)時(shí)間為術(shù)后6d。而對(duì)全年每個(gè)月清潔切口24h停藥率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，24h停藥率逐漸提高。

3 討論

清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，僅在手術(shù)涉及重要臟器或有植入物手術(shù)、高齡或免疫缺陷者使用［2］，若患者無(wú)明顯感染高危因素，如簡(jiǎn)單內(nèi)固定物取出術(shù)、孤立性淺部簡(jiǎn)單包塊等，原則上不使用抗菌藥物［3］。根據(jù)2012 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例不得＞30%［4］，本資料抗菌藥物使用率為21.15%，在合理范圍。但骨科清潔手術(shù)由于合并高危因素多，同時(shí)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)占比高，故骨科清潔手術(shù)預(yù)防使用率達(dá)到46.12%，遠(yuǎn)超出全院總體水平，需在進(jìn)一步綜合降低感染風(fēng)險(xiǎn)的前提下降低抗菌藥物使用率，而內(nèi)固定拆除術(shù)，腫物切除術(shù)等抗菌藥物使用率為0，值得肯定。

本資料骨科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以頭孢為主，選藥總體合理。但頭孢呋辛應(yīng)用率較高，有造成耐藥風(fēng)險(xiǎn)，故可考慮部分病例選用頭孢唑啉，以減少頭孢呋辛的耐藥性。2例選用左氧氟沙星的患者均行骨折內(nèi)固定術(shù)，有內(nèi)植入物、高齡、皮膚基礎(chǔ)情況不佳、同時(shí)伴有腎臟疾病，考慮到一、二代頭孢的腎毒性，故選擇腎毒性較小的喹諾酮類左氧氟沙星預(yù)防感染，用藥較為合理。萬(wàn)古霉素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的要求是MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊?，本次調(diào)查中的2例患者住院病歷，僅從患者高齡，有糖尿病、壓瘡等方面考慮，用藥合理性有待商榷。最后值得注意的是2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》不再推薦頭孢曲松作為Ⅰ類切口預(yù)防感染的推薦用藥。針對(duì)以上問(wèn)題，各臨床醫(yī)師要提高抗菌藥物合理使用意識(shí)，更新知識(shí)；同時(shí)醫(yī)院相關(guān)部分應(yīng)及時(shí)做好最新指南要求的學(xué)習(xí)指導(dǎo)工作，共同提高臨床合理用藥水平。

術(shù)前給藥時(shí)機(jī)合理率偏低，按照2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前0.5～1h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，手術(shù)時(shí)間＞3h或失血量＞1500 ml 者可在術(shù)中給予第二劑藥，此間給藥能保證手術(shù)時(shí)間段內(nèi)，體內(nèi)抗菌藥物濃度保持在有效濃度以上，達(dá)到預(yù)防切口感染的最佳效果，而美國(guó)ASHP，IDSA，SIS，SHEA等協(xié)會(huì)均推薦術(shù)前1h給藥［5］，而取消麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥的表述，但對(duì)于術(shù)前1h給藥卻是一致的。

按規(guī)定清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不＞24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間＞48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加［1］。本資料術(shù)后24h內(nèi)停藥病例僅占35.11%，52.30%在術(shù)后24h至48h內(nèi)停止用藥，主要原因?yàn)樾g(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛、腫脹、創(chuàng)傷應(yīng)激性發(fā)熱、血象及CRP偏高、引流物為淡血性液體等，僅因?yàn)閼岩筛腥究赡芏娱L(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，針對(duì)上述現(xiàn)象，建議骨科嚴(yán)格把握切口感染風(fēng)險(xiǎn)指征，清潔切口術(shù)后預(yù)防用藥24h后，綜合考慮是否有必要繼續(xù)使用抗菌藥物，對(duì)于應(yīng)激性發(fā)熱、無(wú)明顯感染征象的病歷，可逐步控制在24h內(nèi)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，24h內(nèi)停藥率有明顯改善，提示其能及時(shí)根據(jù)新指南要求合理用藥。

綜上所述，該院骨科清潔切口預(yù)防使用抗菌藥物情況總體良好，基本合理，存在的主要問(wèn)題是，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)掌握不盡合理，預(yù)防性用藥指征稍寬，預(yù)防性使用抗菌藥物種類較單一，手術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)等，但改善趨勢(shì)明顯，值得肯定。相關(guān)報(bào)道顯示，外科手術(shù)部位感染是否發(fā)生，與患者的身體狀況、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)技術(shù)、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)后傷口處理、手術(shù)室的無(wú)菌條件及無(wú)菌技術(shù)等也密切相關(guān)，預(yù)防切口感染不僅是預(yù)防性使用抗菌藥物［2］。骨科應(yīng)與麻醉科、藥劑科和醫(yī)院感染科等科室共同努力，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理、規(guī)范使用。

［1］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:3-5,13-16.

［2］ 陳煒,葛孟華,屠傳建等.清潔切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(15):3329.

［3］ 陳慧慧,吳健,朱捷,等.骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用參考意見(jiàn).頸腰痛雜志.2014,35(3):199.

［4］ 李清波,韓銘,姚銘.2014年一汽總醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況分析.現(xiàn)代藥物與臨床,2015,30(6):716.

［5］ Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections, 2013, 14(1):73-156.