李雅婕 楊麗軍 葉秀津 藍延美 任海燕 葉斌

食管、胃內(nèi)異物是消化科常見急癥之一。臨床常以兒童及老年人多見，由于特殊年齡組食管、胃解剖結(jié)構(gòu)不同，加之部分特殊群體，各種異物性質(zhì)、形狀不同，急診行經(jīng)胃鏡下取出術(shù)，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。作者自2010年7月至2016年11月對本院204例食管、胃內(nèi)異物患者行胃鏡下取出術(shù)，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者204例，男134例，女70例；年齡 2～81歲，平均（62±2）歲。病程 4～25h，平均（8±3）h。異物種類：骨塊68例，魚刺47例，棗核28例，彈珠、紐扣、硬幣、電池、鐵釘32例，打火機、剪刀、刀片11例，義齒6例，柿石5例，飯團5例，牙刷2例。異物滯留部位：食管上段97例，中下段57例，胃內(nèi)50例。不同年齡、疾病及身份：兒童47例，＞60歲老年人98例，有心血管（高血壓）等基礎(chǔ)疾病78例，食管癌（包括急診術(shù)后發(fā)現(xiàn)）5例，犯罪、違法逃避打擊份子11例。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 采取經(jīng)電子胃鏡下取出術(shù)，47例采取無痛麻醉，3例采取全身麻醉。成功199例，失敗5例，其中2例已經(jīng)穿孔，1例導(dǎo)致穿孔。

2 護理

2.1 術(shù)前干預(yù) （1）術(shù)前準備：備好電子胃鏡、咬口、毛巾。根據(jù)異物大小、形態(tài)、性質(zhì)準備鱷口鉗、三抓鉗、鼠齒鉗、透明帽、圈套器。對于有基礎(chǔ)疾病的患者，備好心電監(jiān)護、吸氧裝置、搶救藥物。（2）心理干預(yù)：由于患者精神緊張，且伴有焦慮、恐懼，一些異物銳利、嵌頓不同部位造成不適、疼痛，部分特殊患者不能按自身意志配合需要在監(jiān)護下進行。因此，主動與其交流、溝通，態(tài)度和藹，建立良好醫(yī)患關(guān)系，消除患者不良情緒，進一步介紹整個治療經(jīng)過，講解配合要點，尋求積極主動配合。對于兒童，可采取父母陪伴、玩具逗引、語言安撫等措施；對于部分違法犯罪份子，與警察一起做好思想工作，分析利弊，取得依從。（3）特殊準備：需要麻醉輔助患者，與麻醉師配合做好藥物、復(fù)蘇前器械等準備。（4）患者準備：口服利多卡因凝膠，取左側(cè)臥位，腿部略曲，取下眼鏡、異牙，頭部略向后仰，使食管和咽喉部成一直線，囑患者咬住口圈，放置毛巾、彎盤于患者口下。

2.2 術(shù)中干預(yù) （1）醫(yī)師常規(guī)循腔緩慢進鏡過程中，仔細觀察，與其一起確認異物位置，不斷注水、注氣，反復(fù)吸引，充分暴露異物，在醫(yī)師指令下，根據(jù)異物性質(zhì)、形態(tài)，選擇合適異物鉗夾住異物，隨胃鏡緩慢退出，對于較銳利異物取出時用透明帽保護周圍黏膜組織，柿石、飯團先采取切割后取出。（2）實施過程中密切觀察是否有出血、穿孔發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生或可疑穿孔，及時停止操作，考慮外科治療。對于一些原有基礎(chǔ)疾病患者，予心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)血氧異常，及時予吸氧、鎮(zhèn)靜。部分無痛、全身麻醉輔助患者，密切觀察生命體征。（3）急診取異物比普通胃鏡時間較長，患者易產(chǎn)生不適，需要護士觀察病情同時，不斷進行心理疏導(dǎo)，安慰患者，同時指導(dǎo)患者放松肢體，進行“哈氣”動作。

2.3 術(shù)后干預(yù) （1）急診留觀2～4h，特別觀察有基礎(chǔ)疾病及麻醉輔助治療患者。囑患者注意休息，2h后方可進少量溫涼流質(zhì)，麻醉輔助患者術(shù)后禁食4h，防止麻醉效應(yīng)未消除導(dǎo)致誤吸。（2）黏膜損傷明顯患者，建議住院觀察，嚴格禁食2d，并予黏膜保護藥物治療，對于已發(fā)生穿孔建議外科手術(shù)治療。（3）做好健康宣教，避免吞入異物再次發(fā)生。

3 討論

食管、胃內(nèi)異物為有意或無意將物體吞入，是常見的急重癥，小的異物通常可自然通過胃腸道排出，大的異物必須取出，如不及時處理易出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔等嚴重并發(fā)癥甚而危及生命。

消化道異物在臨床上常可見于任何年齡，由于兒童在缺乏宣教、監(jiān)管情況下易導(dǎo)致生活物品諸如硬幣、紐扣、電池放入口中不慎吞入；而老年人由于生理機能衰退，牙齒脫落，咀嚼功能差，吞咽協(xié)調(diào)能力差，加之消化道平滑肌肌纖維萎縮，蠕動無力［1］，故易造成異物吞入、嵌頓，故近年來老年人上消化道異物有增多趨勢［2］，本資料也以小孩及老年人多見。隨著人們生活節(jié)奏加快，聚餐增多，以及不良就餐習(xí)慣，如就餐時大聲說笑，邊看聽電子產(chǎn)品節(jié)目，注意力不集中，時有發(fā)生。本中心也收治一些特殊人員，為逃避公安打擊，有意將刀片、剪刀吞入，取異物時，其配合程度低，需要更多心理干預(yù)，甚至麻醉下進行。異物種類在老年人棗核不少見，可能由于老年人吃有核紅棗，喜歡直接吞入有關(guān)。了解這些病因，實施不同護理干預(yù)，對于提高內(nèi)鏡下取異物成功率具有指導(dǎo)作用。

既往采取硬直食管鏡取異物，但極易造成黏膜損傷，甚至大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。自纖維胃鏡問世以來，電子胃鏡是上消化道疾病診斷和治療中應(yīng)用最廣泛的一項技術(shù)，在臨床工作中發(fā)揮較大作用［2］，而經(jīng)胃鏡取出異物是最快速、創(chuàng)傷最小的方法，且操作容易，安全性高。經(jīng)胃鏡下取異物具體實施時，需掌握一定的技巧與方法［3］，首先應(yīng)充分評估異物對局部黏膜組織的損傷情況，配合醫(yī)師充分暴露異物；其次夾取異物時動作適度，用力過輕易導(dǎo)致異物半途脫落，用力過度易導(dǎo)致異物破碎、變形，增加取出難度；抓取的異物盡量靠近內(nèi)鏡前端，防止異物與內(nèi)鏡“脫位”；退鏡時應(yīng)與醫(yī)師退鏡一致，緩慢進行，在患者惡心明顯時，停止退鏡，至食管入口狹窄處，盡量讓患者頭向后仰，逐步緩慢退出，對銳利異物應(yīng)先在胃鏡前端安裝透明帽，防止損傷周圍黏膜組織。同時對于原有基礎(chǔ)疾病、麻醉輔助治療的患者嚴密監(jiān)測生命體征變化，當出現(xiàn)異常情況，及時予護理干預(yù)。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對護理服務(wù)的質(zhì)量要求也日益提高，呈現(xiàn)出多層次、多樣化、個性化的需求［4-5］，以往傳統(tǒng)的單純圍繞疾病實施護理，已不能滿足患者的需求。健康宣教、衛(wèi)生知識普及已成為目前疾病預(yù)防的重要一環(huán)。針對不同群體予不同護理宣教預(yù)防消化道異物發(fā)生是現(xiàn)代護理學(xué)發(fā)展的細化體現(xiàn)。作者認為大眾群體應(yīng)該養(yǎng)成良好進食習(xí)慣，不應(yīng)大聲喧嘩，特別口含食物吞咽時不發(fā)聲；對于兒童，家長是第一監(jiān)護人，應(yīng)教育小孩不要口含異物，進食時家長勿逗樂孩子，提高兒童自我保護意識；針對老年人，食物應(yīng)細軟易消化，進食時應(yīng)細嚼慢咽，有核及帶骨食物更要注意不應(yīng)隨意吞入；對有意吞入特殊群體，與相關(guān)部門一起加強心理疏導(dǎo)、法制教育；原為食管癌患者，注意手術(shù)、放療后隨訪；個別有義齒者，應(yīng)加強防范意識。在出現(xiàn)異物吞入時，切忌強行吞服飯團、韭菜等以免加重局部黏膜損傷，延誤最佳治療時機，應(yīng)盡早送醫(yī)院診治。

綜上所述，針對食管、胃內(nèi)異物不同原因，作者采取相應(yīng)的護理對策，對疾病的預(yù)防和治療效果顯著，值得臨床推廣。

［1］ 謝曉東,劉業(yè)海,吳天樂,等. 60歲以上高危食管異物患者手術(shù)治療體會. 中華解剖與臨床雜志,2014,19(2):162-166.

［2］ 沈琰,朱月梅,程兆明. 152例老年人上消化道異物的內(nèi)鏡下治療及分析. 臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(3):414-415.

［3］ 王萍,姚禮慶. 現(xiàn)代內(nèi)鏡護理學(xué). 上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009.

［4］ 王炳亮. 在胃鏡介入下取出食道內(nèi)異物的探討.中外醫(yī)療, 2011,30 (2) :60-61.

［5］ 趙巍.護理質(zhì)量控制管理與思考. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(5):31-32.