沈彬彬

急性闌尾炎是目前兒童腹痛常見疾病之一，由于患兒年齡小、主訴不清、體檢不配合，又缺失可明確診斷的檢查方法，以致延誤診斷，甚至闌尾穿孔。術后由于腹膜炎、腹腔殘余感染易導致術后早期炎性腸梗阻，甚至腸穿孔［1］。2012年1月至2016年12月本院收治小兒急性闌尾炎穿孔術后發(fā)生炎性腸梗阻25例，均治愈出院。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男14例，女11例；年齡3～12歲，平均7.1歲。起病1～3d，平均2.2d。其中7例由外院手術后發(fā)生腸梗阻轉入本院。入院行闌尾切除術及腹腔引流術。其中2014年6月前23例均為開腹手術，此后均行腹腔鏡手術，發(fā)生炎性腸梗阻2例，術后診斷均為急性闌尾炎伴穿孔，5例為局限性腹膜炎，20例為彌漫性腹膜炎，術中均用大量生理鹽水沖洗腹腔與切口，放置腹腔引流管1～2根，術后5～9d，平均6.2d因中度腹脹、腹部不適或疼痛、惡心、嘔吐等，攝腹部立位X線平片，均顯示小腸多個液氣平面，21例腹部B超均未發(fā)現腹腔膿腫，但腸壁增厚14例，腸管擴張9例。根據癥狀、體征及影像學檢查結果等診斷為闌尾穿孔術后早期炎性腸梗阻。

1.2 治療方法 （1）禁食、胃腸減壓。（2）全靜脈腸外營養(yǎng)、糾正水電解質紊亂，由于病程長，同時補充微量元素、維生素等。（3）靜脈注射生長抑素。（4）病程較重，無腹腔感染者使用糖皮質激素。（5）血象與C反應蛋白（CRP）明顯增高，或/和體溫＞38℃者使用頭孢三代抗生素，必要時加用替硝唑。（6）10例患兒經胃管灌注中藥理氣通痹湯（大黃3g，乳香3g，萊箙子3g，桃紅3g，黃花3g，蒲公英3g，甘草3g，以250ml溫水煎至100ml），灌注后夾閉2h，100ml/次，2次/d。同時芒硝腹部外敷，1次/4h。

2 結果

治療過程中有1例術后12d腹脹加重，雖然口服泛影葡胺24h后能進入升結腸，但伴有發(fā)熱38.6℃，腹部CT示腸間有少量積液；不能排除腹腔殘余膿腫改行手術治療，由于病程尚未＞2周，順利分離粘連，沖洗腹腔。再次手術后27d才緩解梗阻癥狀。其余24例腸梗阻癥狀于闌尾切除術后11～42d，平均21.3d緩解。

3 討論

術后4周內發(fā)生腸梗阻稱為早期腸梗阻，其中90%為早期炎性腸梗阻［2］。本組患兒平均術后6.2d出現明顯小腸梗阻表現，且腹脹癥狀比腹痛更明顯，但體檢時均為中等程度腹脹。腹部X線平片均有多個小液平面，2/3患兒B超報告腸壁增厚，這不同于單純機械性腸梗阻時腸腔擴張，腸壁不增厚，且本組均表現為不全性腸梗阻，均無腹腔膿腫表現及低鉀、低鈉等電解質紊亂，有闌尾穿孔手術病史；以上符合術后早期炎性腸梗阻的臨床表現。

除常規(guī)治療措施：胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持及生長抑素治療外，對癥狀較重的15例患兒使用甲基強的松龍，同時為防止?jié)撛诘母腥緮U散，同時使用抗生素及抑制胃酸分泌的奧曲肽。炎性腸梗阻與腸壁高度炎性水腫有關，顯然糖皮質激素有利于腸壁水腫的消退，可縮短病程。在臨床上嚴格控制使用抗生素原則的情況下，本組僅對血象、尤其CRP升高或體溫＞38℃患兒使用抗生素。考慮發(fā)生在闌尾穿孔腹膜炎后，故本組12例直接使用三代頭孢類抗生素，有8例加用替硝唑。另有10例胃管內2次/d灌注中藥理氣通痹湯，同時腹壁外敷芒硝，于術后平均17.8d緩解，提早于全組平均21.3d緩解。作者認為炎性腸梗阻治療見效慢，療程長，有較多不確定因素，這種情況下中醫(yī)中藥輔助治療也不失為一種較好的選擇。也有對小兒急性闌尾炎穿孔腹膜炎實施中西醫(yī)結合治療［3］。

預防術后炎性腸梗阻首先要預防兒童急性闌尾炎穿孔的發(fā)生。由于兒童不能提供準確可靠的病史，及體檢的困難而延誤診斷，加上兒童回盲部發(fā)育過程中處于游離狀態(tài)，闌尾位置變動較大，壓痛部位不一定在麥氏點。兒童闌尾壁有豐富的淋巴濾泡和淋巴網，一旦炎癥水腫后可引起闌尾腔完全梗阻，更易發(fā)生壞疽穿孔，同時大網膜未完全發(fā)育，穿孔后早期易形成彌漫性腹膜炎，本組20例發(fā)生于彌漫性腹膜炎后?？梢娫缙谠\斷兒童急性闌尾炎是關鍵。

作者認為，幼兒疾病發(fā)展過程要仔細詢問家長，體檢時可用患兒自己的手按壓患兒腹部以減少患兒恐懼感，按壓時患兒出現痛苦表情及用力抽手表明有壓痛，按壓檢查肌緊張時，檢查者可同時壓住兩側下腹部，在患兒吸氣時感覺有無肌緊張。有經驗的B超檢查醫(yī)師可發(fā)現一部分炎癥性闌尾及腹腔積液有助于診斷［4-5］。

除及時診斷兒童急性闌尾炎、盡早手術外，術中準確處理對預防術后炎性腸梗阻也至關重要。術中保護好腸管，大量生理鹽水沖洗腹腔最大程度清除膿液、細胞因子、炎癥介質從而減輕術后腸管的炎癥水腫，但開腹手術時由于腹壁切口小，期望有效徹底沖洗整個腹腔，幾乎是不可能的。作者采用生理鹽水灌洗的方法，將2～3瓶溫熱生理鹽水分別接上輸液管捆在一起，用卵圓鉗夾住送往腹腔最深部，且不斷攪動移動位置，由里往外灌洗，可以達到較好的效果。另外，腹腔鏡手術已常規(guī)應用于小兒闌尾切除術，腔鏡下對整個腹腔良好的顯露，為全面徹底沖洗帶來可能，也因此近年來兒童闌尾穿孔手術后發(fā)生炎性腸梗阻明顯減少，也驗證腹腔沖洗的重要性。

［1］ 吳階平,裘法祖,黃家駟,等.外科學.第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1142-1154.

［2］ 李幼生,黎介壽.中國實用外科學雜志,2006,26(1):83-84.

［3］ 王海水,張林.研究小兒急性闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎的中西醫(yī)結合治療.中國臨床研究雜志,2015,07(36):81-82.

［4］ 沈朝輝.超聲間接征象對小兒急性闌尾炎的診斷價值.現代中西醫(yī)結合雜志,2015,15(6):1677-1680.

［5］ 郭良斌,祝偉宏,周小平.彩超測定小兒闌尾管壁厚度對小兒急性闌尾炎的診斷價值.當代醫(yī)學,2011,17(31):8-9.