周中成 費(fèi)發(fā)明 王兢 陳徐艱 陳靜 沈亦鈺?

原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)為外科急腹癥［1］，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷率較低，常需手術(shù)探查明確診斷。常規(guī)剖腹對(duì)患者創(chuàng)傷較大，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在急腹癥診斷與治療中的應(yīng)用越來越廣泛，被認(rèn)為是明確急癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。2010年6月至2016年10月作者應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者10例，均治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者10例，男7例，女3例；年齡8～46歲，平均年齡25.4歲。無腹部手術(shù)及外傷史；臨床癥狀表現(xiàn)右上腹部疼痛1例、中上腹偏右側(cè)疼痛1例、右下腹部持續(xù)疼痛8例，伴有惡心嘔吐9例。入院測(cè)體溫36.5～38.6℃，平均37.25℃，1例觸及腹部包塊，其余均未觸及包塊；腹部均有與腹痛部位一致的壓痛、反跳痛及肌緊張。輔助檢查：白細(xì)胞7.5～13.6×109/L；10例患者均行腹部CT檢查，僅1例腹部CT提示右上腹結(jié)腸肝曲外下側(cè)脂肪（大網(wǎng)膜可能）密度欠均勻，炎癥性病變考慮（闌尾待排），其余均未明確。7例誤診急性闌尾炎、1例膽囊炎、1例腹部包塊、1例疑診大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。于臍上1cm建立氣腹，因術(shù)前均未明確診斷，故先置入30°腹腔鏡進(jìn)行探查，順序?yàn)橛译跸?、右半肝、膽囊、胃、結(jié)腸、左膈下、脾臟，最后觀察大網(wǎng)膜與小腸，必要時(shí)根據(jù)需要放置第2個(gè)Trocar協(xié)助探查。術(shù)中見部分大網(wǎng)膜不同程度順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，呈紫黑色，表面凹凸不平，基底部與正常大網(wǎng)膜分界較清。遂距扭轉(zhuǎn)部位上方2～3cm正常組織處使用4號(hào)線結(jié)扎，因結(jié)扎組織較多，為防殘端出血，遠(yuǎn)端超聲刀離斷切除壞死的大網(wǎng)膜送病檢［3］。

2 結(jié)果

10例經(jīng)腹腔鏡探查均證實(shí)為原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，并在腹腔鏡下完成手術(shù)切除。術(shù)后恢復(fù)佳，術(shù)后8h后開始進(jìn)食，4d治愈出院無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有病例術(shù)后門診或電話隨訪6個(gè)月，無腹痛腹瀉，大小便正常。

3 討論

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)原因分為原發(fā)性及繼發(fā)性。繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常見腹膜炎或手術(shù)后形成條索性粘連，在運(yùn)動(dòng)時(shí)造成扭轉(zhuǎn)；腹股溝疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，其與疝囊粘連時(shí)在疝自行回納過程中形成扭轉(zhuǎn)；大網(wǎng)膜上的囊腫或腫瘤，使網(wǎng)膜的游離緣不對(duì)稱，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。原發(fā)性網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是指大網(wǎng)膜本身無任何疾患存在所發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，原因尚不明確，可能與大網(wǎng)膜解剖異常有關(guān)，劇烈活動(dòng)、突然改變體位、暴食后引起的胃腸蠕動(dòng)、腹內(nèi)壓改變等也是引起扭轉(zhuǎn)的誘因。有報(bào)道以繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多見，本組10例均無外傷、無腹腔手術(shù)史、無疝病史、無網(wǎng)膜腫瘤及囊腫，屬原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)大多發(fā)生右側(cè)，可能與右側(cè)網(wǎng)膜體積和活動(dòng)度比左側(cè)大有關(guān)，本組病例均位于右側(cè)。＞90%為順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)周數(shù)不等。扭轉(zhuǎn)后遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜因血運(yùn)障礙而充血、水腫，血栓形成，甚至壞死，形成紫紅色包塊、質(zhì)稍硬。腹腔內(nèi)多有血性滲出液。壞死大網(wǎng)膜產(chǎn)生的毒性物質(zhì)可引起全身毒血癥，若合并感染，細(xì)菌可沿大網(wǎng)膜靜脈回流引起門靜脈炎。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，較多醫(yī)師對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，因此術(shù)前確診困難，極易誤診。本組10例有9例誤診，另1例也僅診斷大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。文獻(xiàn)［4］報(bào)道大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷率僅10%。大網(wǎng)膜具有一定的活動(dòng)性，按其下緣所在的部位分為上腹型、中腹型及下腹型3種［5］。下腹型下緣部較長(zhǎng)，活動(dòng)度大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組有8例屬下腹型扭轉(zhuǎn)，但有2例上腹型，因此表現(xiàn)上腹部臨床癥狀及體征時(shí)亦應(yīng)考慮大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)臨床癥狀以大范圍腹痛為主，較多時(shí)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可能與發(fā)病早期大網(wǎng)膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經(jīng)受到刺激，表現(xiàn)為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜瘀血壞死，刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁引起局部疼痛，形成典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，因此本組有7例誤診為急性闌尾炎［6］。本組僅1例消瘦者腹部可觸及包塊。有文獻(xiàn)報(bào)道腹部CT及MR對(duì)確診大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)有一定幫助［7］。腹部CT可見沿同心圓排列的脂肪紋理，還可見扭轉(zhuǎn)部位由內(nèi)向外延伸的血管蒂，沿前腹壁走行至胃體下緣，垂直橫結(jié)腸處，分散為較多小血管影表現(xiàn)；本組10例均行CT檢查，僅1例考慮大網(wǎng)膜病變，其余均未獲得CT診斷，因此作者認(rèn)為放射科及臨床醫(yī)師均應(yīng)提高對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)診斷的警惕性和讀片水平。MR表現(xiàn)為大塊的脂肪結(jié)構(gòu)圍繞著一種類似靜脈的低密度管狀卷曲結(jié)構(gòu)的中心。Ceuterick等［8］1987年報(bào)道1例術(shù)前CT檢查做出診斷的病例。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷或高度懷疑，原則上應(yīng)行手術(shù)治療。腹腔鏡探查可直視扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜的初始位置，易于明確診斷和處理［9］。因扭轉(zhuǎn)可造成大網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈血栓，故手術(shù)切除范圍應(yīng)較實(shí)際壞死范圍大，作者在扭轉(zhuǎn)部位以上2～3 cm正常組織處切除。若將壞死的大網(wǎng)膜復(fù)位，大量毒素可經(jīng)大網(wǎng)膜靜脈回流入血，加重術(shù)后高熱等中毒癥狀，因此切除前不宜將壞死的大網(wǎng)膜復(fù)位。腹腔鏡下切除扭轉(zhuǎn)壞死的大網(wǎng)膜，采用超聲刀或電凝、電鉤分離加絲線結(jié)扎的方法，以防結(jié)扎組織太多或結(jié)扎不夠緊密并發(fā)殘端術(shù)后出血，腹腔鏡手術(shù)雖需要一定的手術(shù)技巧，但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，本組中患者均術(shù)后4d出院，隨訪半年無不適反應(yīng)。

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