朱林波 金家偉?

作者單位：315800 浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院

發(fā)生于妊娠這一特定生理環(huán)境的胃癌，癥狀常與妊娠期反應(yīng)相混淆，早期診斷率低，多為晚期患者，且大多數(shù)為低分化腺癌，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，早發(fā)現(xiàn)早治療是改善其預(yù)后的重要辦法。妊娠合并胃癌病例仍較罕見(jiàn)，近年陸續(xù)有學(xué)者以個(gè)案或病例序列等形式對(duì)其進(jìn)行報(bào)道。作者臨床工作中遇一例孕婦產(chǎn)后一天、以胸背部疼痛為主要表現(xiàn)的胃癌穿孔患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下，以期為外科醫(yī)師臨床診治工作提供參考。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因“產(chǎn)后1d，突發(fā)胸背部疼痛伴胸悶半天” 于2013年4月18日由外院120送至本院，予急診收入院?；颊甙胩烨盁o(wú)明顯誘因下突發(fā)胸背部疼痛、胸悶，并無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適。追訴病史：患者停經(jīng)后時(shí)有惡心、嘔吐，程度不等，中上腹飽脹感反復(fù)發(fā)作，無(wú)規(guī)律，臨產(chǎn)前3個(gè)月時(shí)常有饑餓感，并常于深夜感上腹部隱痛，程度亦不劇，能自行好轉(zhuǎn)，妊娠后期體重明顯下降，未予重視，未治療。家族史：患者祖母及姑姑均死于“賁門癌”。入院體格檢查：T：36.7℃，P：126次/min，R：30次/min，BP：110/65mmHg，神志清，精神軟，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹部稍膨隆，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.7×109/L，中性粒細(xì)胞93.4%，血紅蛋白 96g/L；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT檢查提示：升主動(dòng)脈夾層可能。本院主動(dòng)脈CTA：胸主動(dòng)脈CTA未見(jiàn)異常，附見(jiàn)胃體小彎側(cè)局部連續(xù)性中斷，提示胃穿孔，胃底體部胃壁增厚，建議胃鏡除外腫瘤，胃周及后腹膜多發(fā)稍大淋巴結(jié)，腹腔及兩側(cè)胸腔積液。胃MRI增強(qiáng)：結(jié)合CT片：提示胃體小彎側(cè)穿孔伴周圍胃壁增厚水腫考慮、DWI及增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯腫塊影，腹腔內(nèi)見(jiàn)積液及積氣。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，急診行剖腹探查術(shù)，切開(kāi)腹膜即有大量氣體自切口溢出，腹腔內(nèi)見(jiàn)約1500ml膿性腹水，吸凈腹腔內(nèi)膿液，胃體上段前壁見(jiàn)一巨大腫瘤性占位，約6cm×6cm大小，腫瘤中央見(jiàn)一直徑約2.5cm大小穿孔破口。腹腔動(dòng)脈干周圍可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。切取部分腫塊組織送術(shù)中快速冷凍切片，提示“低分化腺癌”。術(shù)中診斷“胃體部胃癌伴穿孔”，遂行“全胃切除+D2+12P淋巴結(jié)清掃+Roux-EN-Y消化道重建術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)后病理檢查：胃體浸潤(rùn)潰瘍型低分化腺癌（部分為印戒細(xì)胞癌）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。患者術(shù)后恢復(fù)可，順利出院。經(jīng)隨訪，患者2014年3月死亡，其子隨訪至2017年5月健在。

2 討論

世界范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率逐年增高，但妊娠合并胃癌病例仍較罕見(jiàn)。自1916年Fujimura等［1］對(duì)其進(jìn)行首次報(bào)道之后，陸續(xù)有國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行報(bào)道，多數(shù)仍以個(gè)案或病例序列等形式報(bào)道。妊娠與胃癌的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)尚無(wú)定論，但近年研究認(rèn)為，妊娠期特殊的機(jī)體狀態(tài)可以加速胃癌的進(jìn)展［2-3］，文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期胃癌大多數(shù)為低分化腺癌，多為晚期患者，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。Furukawa等［4］認(rèn)為，妊娠和分娩可以加速胃癌進(jìn)展，本例孕婦產(chǎn)后1d出現(xiàn)胃癌穿孔屬極為罕見(jiàn)病例，可能與妊娠、分娩過(guò)程等應(yīng)激相關(guān)，該患者為低分化腺癌，術(shù)后生存時(shí)間短，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

發(fā)生于妊娠這一特定生理環(huán)境的胃癌，癥狀常與妊娠期反應(yīng)相混淆，早期診斷率低［5］。本例患者停經(jīng)后時(shí)有惡心、嘔吐，且臨產(chǎn)前3個(gè)月余常有饑餓感伴上腹部隱痛不適，體重明顯下降，但因被認(rèn)為是妊娠期生理反應(yīng)而未引起重視，忽略體重明顯下降這一重要表現(xiàn)，錯(cuò)失早期治療時(shí)機(jī)。對(duì)于妊娠期間孕婦的長(zhǎng)期消化道癥狀如惡心嘔吐，饑餓感，腹部隱痛、體重不增反降等應(yīng)引起足夠的重視，需與正常妊娠期反應(yīng)相鑒別，特別是有胃癌家族史的患者，需警惕胃癌的可能性，需完善糞便隱血、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)（血清癌胚抗原水平）等化驗(yàn)，必要時(shí)行胃鏡檢查，明確診斷。妊娠期胃癌惡性程度高，進(jìn)展快，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善其預(yù)后的重要辦法。有關(guān)妊娠合并胃癌報(bào)道的焦點(diǎn)集中在妊娠期行上消化道內(nèi)窺鏡檢查安全性上［6-7］。目前認(rèn)為，妊娠期行胃腸內(nèi)窺鏡檢查是安全可行的，特別當(dāng)有胃癌家族史、胃或十二指腸潰瘍病史等風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)存在的消化道癥狀，孕婦應(yīng)盡早行上消化道內(nèi)窺鏡檢查［8-9］。本例患者有胃癌家族史，且妊娠早期出現(xiàn)持續(xù)的惡心嘔吐癥狀，故應(yīng)盡早行上消化道內(nèi)鏡檢查，以早期明確診斷。

本例胃癌穿孔但患者卻無(wú)一般胃癌穿孔的典型表現(xiàn)：如腹痛，腹部壓痛反跳痛等彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為胸背部疼痛，腹部體征不明顯，但患者血象較高，心率快，呼吸促，有感染性休克代償期的表現(xiàn)，外科醫(yī)師在臨床上遇到上述患者時(shí)在排除胸部及心血管疾病的前提下需警惕腹腔臟器穿孔的可能性，酌情行腹部CT或腹腔穿刺，特別是妊娠期及產(chǎn)后患者，常因其特殊病理生理狀況不利體格檢查而掩蓋病情。