沈健健 高益斌 裘情密 周維鋒 虞建浩 童松林?

在我國(guó)，大多數(shù)患者骨折愈合后需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定。鎖定鋼板的出現(xiàn)為有些骨折的治療提供了有效手段，但鎖定鋼板取出困難的發(fā)生率較非鎖定鋼板明顯增加。如通過(guò)鋼板固定的螺釘多枚滑絲時(shí)，取釘過(guò)程更加復(fù)雜，常對(duì)骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度造成較大損害，甚至發(fā)生術(shù)中及術(shù)后再骨折。本科自2012年6月至2017年3月有11例患者在鎖定鋼板取出術(shù)中及術(shù)后無(wú)外傷情況下發(fā)生再骨折?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男3例，女8例；年齡28～67歲。再骨折部位：鎖骨中段6例，尺骨中段1例，橈骨中下段2例，肱骨中上段1例，肱骨中下段1例。均使用鎖定鋼板固定。其中螺釘滑絲16枚，術(shù)中因螺釘滑絲鋼板拆除困難，采用大力剪剪斷鋼板、鎢鋼鉆磨掉螺釘尾部撬撥鋼板、擴(kuò)孔取螺釘?shù)确椒?，術(shù)中發(fā)生再骨折；或術(shù)后10d內(nèi)無(wú)明顯外傷，發(fā)生拆除鋼板處再骨折。

1.2 方法 11例患者中發(fā)生術(shù)中再骨折4例，術(shù)后無(wú)外傷再骨折7例。針對(duì)術(shù)中發(fā)生再骨折的患者，均即刻予以?xún)?nèi)固定，3例患者采用加長(zhǎng)鋼板固定，其中2例取髂骨植骨，1例患者采用原鋼板固定并輔助石膏外固定。針對(duì)術(shù)后無(wú)外傷再骨折患者，對(duì)骨折移位不明顯，且功能影響較小的患者，采用保守治療，本組患者中3例為鎖骨骨折，予以8字繃帶固定。對(duì)于骨折移位明顯，功能影響較大的患者，采用加長(zhǎng)鋼板固定并取髂骨植骨。

2 結(jié)果

11例患者經(jīng)過(guò)保守治療及手術(shù)治療骨折愈合10例，1例鎖骨再骨折予保守治療仍未愈合，因功能影響較小，患者放棄進(jìn)一步治療。骨折平均愈合時(shí)間14～20周。8例患者再次行內(nèi)固定治療，骨折愈合后，全部拆除內(nèi)固定。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、異位骨化、骨化性肌炎及感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)中再骨折的原因 （1）術(shù)前未向患者及家屬交代內(nèi)固定取出困難可能，缺少患者知情同意，但術(shù)中遇到拆除內(nèi)固定困難時(shí)，操作不當(dāng)或者使用暴力，強(qiáng)行取出，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生再骨折［1］。（2）患者內(nèi)固定術(shù)后依從性差及康復(fù)配合問(wèn)題等。（3）內(nèi)固定取出困難的客觀因素：患者的年齡，骨折的部位，內(nèi)固定植入的時(shí)間長(zhǎng)短，螺釘?shù)牟馁|(zhì)、置入時(shí)間、直徑、種類(lèi)、長(zhǎng)度，均有可能造成螺釘滑絲，內(nèi)固定取出困難。（4）術(shù)者對(duì)拆除內(nèi)固定太自信，未把握好內(nèi)固定取出的時(shí)機(jī)，或未準(zhǔn)備配套工具，或年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，在取內(nèi)固定中使用方法及工具不合適，操作不慎，造成再骨折。（5）術(shù)中滑絲螺釘較多，采用大力剪剪斷鋼板、鎢鋼鉆磨掉螺釘尾部撬撥鋼板時(shí)，反復(fù)使用暴力，導(dǎo)致再骨折發(fā)生；或在使用擴(kuò)孔取螺釘時(shí)，擴(kuò)孔太大，導(dǎo)致原本較細(xì)的長(zhǎng)骨局部骨量丟失過(guò)多，導(dǎo)致再骨折的發(fā)生。（6）患者術(shù)前骨折未愈合或未完全愈合，術(shù)中發(fā)生內(nèi)固定拆除困難，鎖定螺釘滑絲等現(xiàn)象，使用非常規(guī)方法取內(nèi)固定，出現(xiàn)再骨折。

3.2 術(shù)后無(wú)外傷再骨折的原因 （1）術(shù)前未仔細(xì)檢查或閱讀X線片，對(duì)于易發(fā)生骨折不愈合的骨折類(lèi)型未予以重視，或未行X線斜位片或三維CT攝片檢查進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師主觀判斷認(rèn)為骨折已愈合，拆除內(nèi)固定后，易因骨折未愈合或者未完全愈合發(fā)生術(shù)后無(wú)外傷再骨折。（2）內(nèi)固定拆除后，未檢查骨折愈合強(qiáng)度，閉合切口，術(shù)后患者常規(guī)功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)無(wú)外傷再骨折。

3.3 術(shù)中再骨折及術(shù)后無(wú)外傷再骨折的預(yù)防 （1）術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷骨折愈合情況，并向患者及其家屬明確反復(fù)交待術(shù)中可能無(wú)法取出內(nèi)固定。骨折愈合應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及X線片顯示骨折線消失為原則綜合考慮。某些部位除常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片外，懷疑存在骨折不愈合的情況，必須拍攝X線斜位片或三維CT以進(jìn)一步評(píng)估骨折愈合情況。一般認(rèn)為，鋼板內(nèi)固定取出在內(nèi)固定術(shù)后1年左右且骨折線消失。然而，僅以X線片顯示骨折線消失作為取出內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)可能存在不妥，不能單憑骨折線消失而過(guò)早拆除內(nèi)固定。一般認(rèn)為，術(shù)后首次復(fù)查X線片顯示骨折線消失且從事正?；顒?dòng)而無(wú)患肢酸脹腫痛等不適＞6個(gè)月，此時(shí)取內(nèi)固定較為合適。拆除內(nèi)固定前，應(yīng)查閱患者原骨折片，根據(jù)骨折類(lèi)型，進(jìn)一步評(píng)估骨折愈合狀況。原骨折如存在蝶形骨片，初次手術(shù)剝離骨膜較廣，血供破壞多，術(shù)后易發(fā)生骨折未愈合或者未完全愈合，針對(duì)此種類(lèi)型骨折，醫(yī)師應(yīng)更加小心謹(jǐn)慎。（2）由于應(yīng)力集中的緣故，常取鋼板兩端的螺釘較為困難，理應(yīng)先取兩端螺釘再取中間的螺釘。防止中間易取的螺釘取下后，鋼板兩端應(yīng)力加大，導(dǎo)致兩端螺釘更難取。取螺釘時(shí)應(yīng)盡量清理螺釘周?chē)墓丘杓奥葆斂變?nèi)所有軟組織，用匹配的螺絲刀完全進(jìn)入螺釘孔并壓緊，可以用錘子敲擊螺絲刀尾部，確保螺絲刀和螺釘尾帽完全匹配。以上措施充分結(jié)合應(yīng)用能最大程度減少螺釘滑絲的可能［2］。術(shù)中如遇螺釘滑絲，切忌使用暴力，應(yīng)掌握一定的取釘順序、技巧及準(zhǔn)備一些必要的工具，如鎢鋼鉆、大力剪、環(huán)鉆等，以免發(fā)生術(shù)中骨折。如為單枚螺釘滑絲，可以采用折彎鋼板法，將鋼板與螺釘視為整體，旋轉(zhuǎn)鋼板將螺釘鋼板一并取出［3］，但需注意在折彎鋼板時(shí)，應(yīng)用巧勁，使用暴力易造成再骨折。本組2例患者，術(shù)中使用撬撥折彎鋼板時(shí)，可能是因局部骨質(zhì)疏松，加上撬撥時(shí)應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)中再骨折。如2～3枚螺釘滑絲，采用大力剪剪斷鋼板，再將螺釘與剪斷部分鋼板視作整體，逐個(gè)旋轉(zhuǎn)鋼板，取出螺釘，此方法一般應(yīng)用于較薄的鋼板［4］。本組中有2例患者在使用大力剪剪斷鋼板時(shí)，致使鋼板變形，局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)中再骨折?；颊呷玟摪逵墟i定螺釘和普通螺釘?shù)慕M合孔，建議用滑移法拆除鋼板螺釘，先用與螺釘直徑相仿的鉆頭，在組合孔中逐個(gè)鉆孔，然后將鋼板螺釘整體向鉆孔處推移，松動(dòng)后將鋼板與鎖定螺釘一并整體取出［5］。如＞4枚螺釘滑絲，建議直接用鎢鋼鉆將螺釘帽打磨破壞，使螺釘和鋼板分離，將鋼板先取下，再用滑絲空心取釘器擰出螺釘［6］，如斷釘陷入骨中，可選直徑與螺釘合適的環(huán)鉆擴(kuò)孔從同側(cè)或?qū)?cè)鉆孔取出。此方法相對(duì)損傷最小，但耗時(shí)較長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)足夠耐心。對(duì)于使用擴(kuò)孔或者滑移法取內(nèi)固定，增加骨破壞，減少骨強(qiáng)度，易造成再骨折，必要時(shí)建議在擴(kuò)孔或滑移孔處植骨，增加骨強(qiáng)度，同時(shí)加快骨愈合，預(yù)防術(shù)后再骨折。（3）應(yīng)力遮擋致中間部分骨質(zhì)疏松，尤其是活動(dòng)較少的老年人，無(wú)論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)充分考慮到，術(shù)后及時(shí)復(fù)查X 線片，為取完內(nèi)固定未造成術(shù)中骨折留下證據(jù)。術(shù)后功能鍛煉適當(dāng)推遲，循序漸進(jìn)，盡量避免持重物，支撐等劇烈運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)可加用支具，小夾板或石膏保護(hù)。

3.4 再骨折的治療 （1）保守治療：適用于相對(duì)穩(wěn)定型再骨折，如橫斷型、嵌插型骨折，患肢功能影響較小，且患者及家屬同意保守治療，拆除內(nèi)固定術(shù)后可用石膏、支具、繃帶等固定，固定時(shí)間約8～10周，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片情況，骨折愈合后可以拆除外固定，再逐步進(jìn)行功能鍛煉。如保守治療骨折移位，出現(xiàn)骨折不愈合等情況，建議立即行骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，此方法相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大，需充分交代風(fēng)險(xiǎn)并征得患者知情同意。本組1例橈骨骨折保守治療1個(gè)月，骨折移位，再行內(nèi)固定、取髂骨植骨后骨折愈合，順利拆除鋼板。2例鎖骨骨折經(jīng)保守治療后骨折愈合，1例鎖骨再骨折予保守治療仍未愈合，因功能影響不大，無(wú)明顯疼痛，患者放棄進(jìn)一步治療。（2）術(shù)中立即行內(nèi)固定術(shù)：適用于不穩(wěn)定型再骨折，如骨折復(fù)位后，原有內(nèi)固定可以滿(mǎn)足骨折固定需求，可將螺釘原位置入或適當(dāng)調(diào)整1～2枚螺釘固定，減少患者痛苦。如術(shù)者評(píng)估原內(nèi)固定無(wú)法滿(mǎn)足固定要求，拆除原有內(nèi)固定，打通骨髓腔，使用加長(zhǎng)鋼板，同時(shí)建議在骨折斷端植入自體骨。必要時(shí)術(shù)后輔助石膏支具等外固定保護(hù)，適當(dāng)推遲功能鍛煉時(shí)間，對(duì)術(shù)中穩(wěn)定固定的患者，建議術(shù)后早期功能鍛煉。本組1例橈骨骨折拆鋼板時(shí)術(shù)中再骨折，評(píng)估骨折穩(wěn)定，停止拆除鋼板，予以原鋼板固定，輔助石膏外固定，余3例患者均采用長(zhǎng)鋼板固定，其中2例取髂骨植骨。上述4例患者均骨折愈合，順利拆除鋼板。（3）由于骨折未愈合或者未完全愈合，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)外傷情況下出現(xiàn)再骨折，本組有4例患者，均予以再次使用長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨，術(shù)后均骨折愈合，順利拆除內(nèi)固定，治療效果滿(mǎn)意。