馬 甜

作者單位：314200 浙江省嘉興市平湖市第一人民醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，狼瘡性腦?。∟PSLE）是重癥、狼瘡危象之一，也是SLE患者的主要死亡原因之一，NPSLE 患者合并其他臟器損害的比例大于non-NPSLE，也嚴(yán)重影響SLE 患者的預(yù)后。故其診斷與治療也尤為重要。本文通過1例NPSLE病例的診斷與治療過程，結(jié)合近期的臨床研究，來進(jìn)一步深刻認(rèn)識這類疾病。

1 臨床資料

患者，男，34歲，初中文化程度。因“維持性血透5個(gè)月余，反復(fù)頭頸部抽搐1d”于2016年7月11日入住本院?；颊?000年時(shí)因浮腫，蛋白尿外院就診，考慮腎病綜合征并曾行腎穿刺檢查，自述病理檢查結(jié)果“系膜增生性腎小球腎炎”，曾治療但具體治療方案不能提供。2006年前后出現(xiàn)血壓升高明顯，考慮腎性高血壓并服用降壓藥治療，目前口服藥為“苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/d，纈沙坦膠囊80mg，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d”，血壓控制尚穩(wěn)定。2016年初，因腎功能持續(xù)下降致尿毒癥期且全身浮腫明顯，開始進(jìn)行血透治療，至今已維持性血液透析半年余，并積極補(bǔ)充益比奧、左卡尼汀等治療，血透后日常尿量100～300ml左右。2個(gè)月前患者因行為失常曾在外院住院，當(dāng)時(shí)疑是“SLE、NPSLE”，但未針對此治療，僅一般維持性血透及對癥治療后好轉(zhuǎn)。患者家屬訴入院前晚22時(shí)左右于家中無誘因出現(xiàn)頭頸部抽搐，牙關(guān)緊閉，伴口腔內(nèi)咬傷，持續(xù)約3min自行緩解，抽搐發(fā)作時(shí)患者意識清醒，無全身抽動(dòng)，無二便失禁，體溫未測，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，起病至入院時(shí)類似發(fā)作共4次，入院當(dāng)天上午拒絕常規(guī)血透1次，下午在家屬陪同下來本院就診、要求住院治療。既往4年前有左側(cè)大腿骨折后復(fù)位術(shù)史，無糖尿病，無冠心病，無肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，無除腎臟以外的其他重要臟器疾病史。無過敏史，預(yù)防接種史不詳。無吸煙飲酒等嗜好。入院時(shí)體格檢查：體溫（T）：39℃，脈搏（P）：108次/min，呼吸（R）：20次/min，血壓（BP）：120/70mmHg，神志清，檢查欠配合，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口角可見血痂，兩側(cè)瞳孔右側(cè)直徑4mm，光反射消失，左側(cè)直徑2.5mm，光反射存在，口角不歪，伸舌及其他檢查不配合，心率（HR）108次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下觸診不清，四肢活動(dòng)自如，雙下肢巴氏征陰性。入院診斷：（1）癲癇樣發(fā)作：尿毒癥腦病或NPSLE。（2）慢性腎病綜合征CKD5期、維持性血液透析、腎性貧血、腎性高血壓。入院后檢查：五分類血Rt：血小板計(jì)數(shù) 46×109/L，血紅蛋白60g/L，中性粒細(xì)胞分類數(shù)81.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.3×109/L；血沉95.00mm/lh；補(bǔ)體4 1.83mg/dl，補(bǔ)體3 11.10mg/dl，免疫球蛋白G 21.30g/L；抗核抗體全套：抗組蛋白抗體測定為弱陽性，抗核小體抗體測定為陽性，抗nRNP抗體測定為陽性，抗核抗體測定（ANA）為陽性；β2-微球蛋白9.91mg/L，磷 2.69mmol/L，氯 90.9mmol/L，鈉 128.8mmol/L，鉀7.50mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白16.9mg/L，肌酸激酶397U/L，總膽固醇2.63mmol/L，尿酸824μmol/L，肌酐1375.0μmol/L，尿素 36.20mmol/L，葡萄糖5.56mmol/L，白蛋白32.6g/L，γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶246U/L，堿性磷酸酶 144U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶119U/L；住院血凝全套：D-二聚體8.02mg/L，凝血酶原時(shí)間（PT）12.6s。顱腦CT平掃未見明顯異常。肺部CT提示：右肺中葉、雙肺下葉局部炎癥。雙側(cè)胸膜增厚粘連。ANCA五項(xiàng)測定+抗dsDNA.ANA：cANCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 陰性，pANCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 陰性，抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定＞800.00，PR3-ANCA陰性，MPO-ANCA陰性；頭顱常規(guī)MR診斷：腦溝增寬、增深（小腦明顯），側(cè)腦室輕度擴(kuò)大，提示腦萎縮，請結(jié)合臨床；腦MRA未見明顯異常；附見：左上頜竇黏膜下囊腫。入院當(dāng)天予丙戊酸鈉針靜脈維持抗癲癇3d，抽搐癥狀好轉(zhuǎn)后改丙戊酸鈉片1#口服維持治療3次/d。因肺部感染加用抗感染藥物治療，繼續(xù)維持性血液透析治療。因患者入院后檢測抗ds-DNA、抗核抗體高滴度，血小板、紅細(xì)胞、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4明顯下降，血沉明顯增快，結(jié)合患者近期癥狀體征，頭顱影像學(xué)未見明顯器質(zhì)性病變，考慮NPSLE。動(dòng)員患者家屬行珠網(wǎng)膜下腔穿刺腦脊液檢查以明確診斷，但患者家屬以患者不能耐受、經(jīng)濟(jì)困難拒絕。因患者NPSLE確診依據(jù)欠充分，全身情況差，合并肺部感染，且為育齡期男性，家屬對使用環(huán)磷酰胺存在猶豫，經(jīng)科內(nèi)討論，未予經(jīng)典的激素+CTX沖擊治療，在患者入院第8天，肺部感染控制的情況下予甲基強(qiáng)的松針靜脈用藥80mg（2次/d，3d）、40mg（2次/d，5d），后改潑尼松片30mg口服維持治療2次/d。治療期間患者出現(xiàn)情緒異常，請精神衛(wèi)生科會(huì)診考慮合并抑郁狀態(tài)，加用艾司西酞普蘭片治療，同時(shí)繼續(xù)口服丙戊酸鈉片抗癲癇治療。至2016年8月5日復(fù)查抗dsDNA.ANA：抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定 253.00；2016年8月10日復(fù)查Ig：免疫球蛋白G 13.20g/L，補(bǔ)體3 22.30mg/dl，補(bǔ)體4 3.18mg/dl；2016年8月10日復(fù)查五分類血Rt+快速CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)4.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.95×1012/L，血紅蛋白62g/L，紅細(xì)胞壓積 0.193L/L，血小板計(jì)數(shù)110×109/L，快速CRP 8.0mg/L；復(fù)查血沉：19mm/lh；患者2016年8月12日出院，出院時(shí)口服潑尼松30mg治療2次/d，并繼續(xù)本院維持性血透治療。

2 討論

狼瘡腦病患者腦脊液常規(guī)檢查可以表現(xiàn)為：腦脊液壓力增高、蛋白增高、細(xì)胞數(shù)增高（一般≤500/μl）、糖及氯化物正常或輕度減低，以上各項(xiàng)均缺乏特異性，不能排除其他疾病的影響。隨著近年來腦脊液細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞或具有狼瘡腦病較具特征的吞噬細(xì)胞為狼瘡腦病提供了較有力的證據(jù)［1］。國外研究提示白細(xì)胞介素6（IL-6）在狼瘡腦病的診斷中具有重要意義［2-3］，而有關(guān)腫瘤壞死因子α（TNF-α）在狼瘡腦病患者腦脊液水平的研究結(jié)論尚不一致。其腦脊液檢查有助于和病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等相鑒別。

狼瘡腦病患者腦部影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為腦萎縮、白質(zhì)病變和腦梗死等，CT、 MRI、SPECT及PET對NPSLE的檢出率各不相同。影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致，許多無精神神經(jīng)表現(xiàn)的SLE患者，其腦血流降低、白質(zhì)高密度影及皮層萎縮等改變也較為常見。

在狼瘡腦病的治療上，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，是主要的治療方法。有研究報(bào)道［4］，大劑量激素沖擊治療SLE的作用機(jī)制與核受體介導(dǎo)有關(guān)，其通過減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度及氧化磷酸化偶聯(lián)解離以抑制過度免疫反應(yīng)，從而阻止疾病的急性惡化。環(huán)磷酰胺為細(xì)胞周期的非特異性抑制藥物，對細(xì)胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同時(shí)可以有效殺傷小淋巴細(xì)胞，從而抑制免疫炎癥反應(yīng)。當(dāng)兩者聯(lián)合使用時(shí)，激素可提高環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒代謝作用，環(huán)磷酰胺可增強(qiáng)激素的敏感性，從而提高治療效果。Roccatello等［5］研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯降低抗雙鏈DNA抗體水平和腎臟負(fù)擔(dān)，且能顯著改善發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、潰瘍、多發(fā)性神經(jīng)病變等多種臨床癥狀體征。但因合并感染、出血傾向（如消化道出血）及血白細(xì)胞減少等原因，導(dǎo)致激素及環(huán)磷酰胺應(yīng)用受限，且據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該法治療患者病死率較高，約為25%［6］。對于重癥狼瘡腦病，有報(bào)道［7］使用激素聯(lián)合血漿置換暫時(shí)地清除患者血漿中的有害成分，暫時(shí)緩解癥狀或減慢癥狀進(jìn)展，尤其為一些因各種原因不能應(yīng)用大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療的患者的進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間。其他如氨甲蝶呤聯(lián)合激素鞘內(nèi)注射、生物制劑靶向治療、高壓氧輔助治療等也有報(bào)道。同時(shí)針對神經(jīng)系統(tǒng)合并癥對癥給予治療，如本病同時(shí)給予了抗癲癇藥物（丙戊酸鈉）、抗抑郁藥物的治療。

本病例的特殊之處在于，該患者為終末期腎衰竭血液透析患者，其首發(fā)癥狀即為抽搐、精神異常，血液檢查符合SLE特點(diǎn)，頭顱影像學(xué)有著與年齡不符的腦萎縮，經(jīng)糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療及抗癲癇抗抑郁等對癥治療后精神癥狀、血液復(fù)查指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，反證其NPSLE診斷成立。追溯其腎臟病理為系膜增生性腎小球腎炎，但具體免疫熒光檢查等不能提供，不能排除其II型狼瘡性腎炎可能性。該患者男性、患病病程長、臨床癥狀不典型，增加了SLE診斷的難度。

總之，本病例提示，部分SLE臨床癥狀不典型，首發(fā)為精神神經(jīng)癥狀、腎病的不在少數(shù)，需要完善血清學(xué)、病理學(xué)等檢查，結(jié)合其臨床癥狀，進(jìn)行正確合理的推斷，才能實(shí)行相應(yīng)有效的治療。