余翔，顧小華，王擁軍

從AO提出“復(fù)位、固定、康復(fù)治療”的骨折手術(shù)治療原則以來，手術(shù)和康復(fù)就是密不可分的兩部分。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)片滿意而患肢功能卻不盡如人意，這和術(shù)后沒有規(guī)范的康復(fù)治療有很大關(guān)系。本文對(duì)四肢骨折術(shù)后常用的康復(fù)治療方法和康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行了綜述。

1 康復(fù)目標(biāo)

Gimigliano[1]把骨折術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)歸納為以下幾點(diǎn)：①防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮；②恢復(fù)肌力和肌張力；③恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患肢的自主性和可控性；④恢復(fù)負(fù)重能力和平衡性，達(dá)到生活自理。

2 康復(fù)內(nèi)容

骨折術(shù)后康復(fù)治療的內(nèi)容主要包括康復(fù)宣教、功能訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)[2]，其次還有物理因子治療、本體感覺治療和中醫(yī)治療等。

2.1 康復(fù)宣教 Brox[3]認(rèn)為在任何康復(fù)計(jì)劃中患者的康復(fù)宣教都是非常重要的，因?yàn)樗茉鰪?qiáng)患者的積極性，主動(dòng)配合康復(fù)治療。Diercks等[4]建議醫(yī)師應(yīng)該向患者解釋疾病的正常進(jìn)程，這有利于減輕患者的焦慮情緒并幫助患者為接下來的康復(fù)治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)醫(yī)師也要多給患者鼓勵(lì)，使他們樂意接受康復(fù)練習(xí)。宣教的內(nèi)容可以是成功的案例，手術(shù)和康復(fù)的流程以及心理安慰等，宣教的方式可以是面對(duì)面的講解，或者做成宣傳片，宣傳手冊(cè)[5]，甚至可以是微信群[6]。

2.2 功能訓(xùn)練

2.2.1 主動(dòng)活動(dòng)范圍訓(xùn)練 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(active range of motion，AROM)訓(xùn)練是指患者在醫(yī)師指導(dǎo)下自主進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，這些動(dòng)作可以是簡單的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，也可以是一些有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的特定動(dòng)作，比如肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練中常用的鐘擺運(yùn)動(dòng)、反臂摸背、反臂摸腰、舉臂摸頭、觸摸耳朵、滑輪運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)等[7]。還可以是一套動(dòng)作，例如Yang等[8]為股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定患者設(shè)計(jì)了一套康復(fù)體操，分為6節(jié)，包括平臥放松、雙腿按摩、踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高、直腿下壓、雙腳蹬床等，明顯提高了患肢功能的恢復(fù)，并且降低了深靜脈血栓和肌肉萎縮的發(fā)生率，提高了患者滿意度。

2.2.2 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)是常用的骨折術(shù)后被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(passive range of motion,PROM)訓(xùn)練方法。CPM不僅能夠增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且能促進(jìn)軟骨修復(fù)和血腫吸收[9]。但也有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后早期使用CPM對(duì)患者并無好處[10]，研究隨訪術(shù)后48h，2周，1個(gè)月，6個(gè)月發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，疼痛評(píng)分，下肢功能問卷，肌肉骨骼功能評(píng)分均沒有明顯差異，而且有30%的患者無法忍受CPM訓(xùn)練。所以CPM的使用要結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇合適的時(shí)間，并不是越早越好。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能[11]。比如脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后3周內(nèi)可以行髕骨松動(dòng)，10周左右行膝關(guān)節(jié)松動(dòng)，比單純行CPM訓(xùn)練效果更好[12]。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后也可以應(yīng)用肱尺關(guān)節(jié)分離技術(shù)降低疼痛、改善患肢功能[13]。踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者則可以采用脛距關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練加足部距下關(guān)節(jié)、距跟舟關(guān)節(jié)的小關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)前可以配合蠟療，將石蠟餅敷于患處，可對(duì)皮膚和皮下組織產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫作用，既可防止組織內(nèi)淋巴液和血漿滲出，又能促進(jìn)滲出物的吸收[15]。毛萬姮等[16]采用蠟療配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折，優(yōu)良率達(dá)到95%。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后粘連、筋攣的組織會(huì)松懈，這時(shí)往往需要冰敷，防止腫脹,而熱敷則至少在治療3h之后[17]。

2.2.3 等長和等張訓(xùn)練 等長和等張訓(xùn)練主要用作骨折術(shù)后的消腫和肌力訓(xùn)練。等長訓(xùn)練不引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)，一般在術(shù)后即可開始練習(xí)。而等張訓(xùn)練會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)周圍組織的刺激更大，因此需要在術(shù)后晚一些在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。其機(jī)理是肌肉在收縮時(shí)通過唧筒作用,增加組織液的靜水壓，起到血液回流、消除腫脹的作用；同時(shí)收縮負(fù)荷的變化傳達(dá)到骨質(zhì)上，形成有效應(yīng)力刺激，從而促進(jìn)骨折愈合[18]。

2.2.4 等速訓(xùn)練 等速訓(xùn)練是運(yùn)用特殊設(shè)備使關(guān)節(jié)進(jìn)行恒定速率的活動(dòng)度訓(xùn)練。首先它可以起到一個(gè)PROM的作用，而且有相當(dāng)完善的安全系統(tǒng)，當(dāng)檢測到患者因?yàn)樘弁?、疲勞而?dǎo)致力量下降或關(guān)節(jié)阻力大于所設(shè)助力時(shí)，運(yùn)動(dòng)方向會(huì)自動(dòng)返回，避免了CPM機(jī)可能存在的過度牽拉[19]。同時(shí)等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)也是目前恢復(fù)肌力的最佳選擇[20]，等速裝置產(chǎn)生的阻力隨著患者的力量而變化。術(shù)后早期患者虛弱無力，則阻力小甚至不產(chǎn)生，術(shù)后中晚期，患者肌力逐漸恢復(fù)，則儀器可回報(bào)同等的力量強(qiáng)度，保證患肢關(guān)節(jié)速率恒定，不產(chǎn)生格外的肌肉加速度。因此比傳統(tǒng)的等長、等張訓(xùn)練更安全、有效[21]。等速測試還可以指導(dǎo)設(shè)計(jì)康復(fù)方案。它可以將肌力量化，比0～V級(jí)肌力分級(jí)方法更加精確[22]。同時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)中的瞬間力矩，屈/伸峰力矩比、做功等數(shù)據(jù)，得到力矩曲線，作為關(guān)節(jié)肌肉恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)[23]。

2.3 物理因子治療 骨折內(nèi)固定術(shù)后的物理因子治療主要有電刺激，低強(qiáng)度超聲，光療等。電刺激包括侵入性的直接電刺激和置于皮膚表面的電容耦合和誘導(dǎo)耦合電刺激。其機(jī)理是誘導(dǎo)成骨細(xì)胞旁分泌和自分泌生長因子的合成，從而促進(jìn)骨折愈合[24-25]，但對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)和疼痛緩解沒有明顯作用[26]。有學(xué)者在一項(xiàng)踝關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電刺激僅僅在短期內(nèi)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能有所改善[27]。低強(qiáng)度脈沖超聲(low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS) 應(yīng)用于骨折康復(fù)治療已有30年的歷史，其原理可能是肌肉骨骼的機(jī)械刺激感受器將超聲波的機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)化為生物信號(hào)，并促使細(xì)胞釋放COX-2，促進(jìn)骨折愈合[28]。Zura等[29]對(duì)4190例患者骨折后早期聯(lián)合低頻超聲波治療，發(fā)現(xiàn)可使骨折愈合率提高到96%，而預(yù)期愈合率為93%。但在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，Aleem[30]通過對(duì)12個(gè)研究、622名受試者、648個(gè)骨折進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)這些研究均存在一定偏移，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明超聲波治療能加速骨折愈合，認(rèn)為超聲波對(duì)于骨折術(shù)后康復(fù)的價(jià)值，還有待于進(jìn)一步的研究確認(rèn)。光療法能減輕骨折處炎性浸潤，促進(jìn)骨折斷端骨小梁及骨膜的形成，還可通過增加成骨細(xì)胞的活動(dòng)促進(jìn)骨折愈合[31-32]。Nesioonpour[33]在一項(xiàng)脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的研究中發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度激光治療可以有效緩解患者術(shù)后的疼痛。

2.4 本體感覺治療 很多老年患者往往具有較差的本體感覺，這同時(shí)也是導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)因素[34-35]。骨折外傷后會(huì)造成關(guān)節(jié)腫脹、炎癥、韌帶松弛、肌力減退和本體感受器損傷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的控制減弱[36]。肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)僅可恢復(fù)小部分本體感覺，而大部分本體感覺恢復(fù)需要進(jìn)行特殊的康復(fù)訓(xùn)練[37]。張建華[38]對(duì)74例踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者采取本體感覺訓(xùn)練(關(guān)節(jié)靈活性練習(xí)，平衡功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練)配合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解方法，取得確切、有效的臨床效果。陳黎等[39]對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行以本體感覺為中心的綜合康復(fù)訓(xùn)練方法，發(fā)現(xiàn)治療組的星型偏移平衡試驗(yàn)和Cumberland踝部不穩(wěn)定評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 中醫(yī)治療 常用的傳統(tǒng)康復(fù)療法有針灸療法和中藥治療。針灸能刺激巨噬細(xì)胞釋放白介素-10，產(chǎn)生抗炎和止痛的作用，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[40-41]。針灸還能延緩鈣的丟失，增強(qiáng)膠原蛋白活性，促進(jìn)骨折愈合[41]。劉光宇[42]對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者采用針灸聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練的康復(fù)方法，發(fā)現(xiàn)針灸能改善疼痛，縮短病程，降低并發(fā)癥。中藥湯劑口服或者中藥熏洗都可以幫助患肢消腫、止痛。骨折術(shù)后常用藥物桃仁、紅花具有活血、行氣、祛瘀之功效。毛華晉[43]將桃紅四物湯應(yīng)用于股骨干骨折術(shù)后，發(fā)現(xiàn)研究組的WBC計(jì)數(shù)、血沉方程K值和IL-1、IL-6和TNF-α水平明顯下降，同時(shí)血液流變學(xué)指標(biāo)包括η高、η中、η低、η漿和HCT均有下降。證明了桃紅四物湯可以抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)。

2.6 康復(fù)支具 康復(fù)支具能夠幫助患者在術(shù)后早期負(fù)重，安全鍛煉，縮短康復(fù)時(shí)間?？祻?fù)支具一般具有可調(diào)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能在設(shè)定范圍內(nèi)對(duì)骨折端施加生理性微動(dòng)，產(chǎn)生循環(huán)應(yīng)力刺激，從而能在一定程度上激活骨折端的再生能力[44]。Kentaro[45]將一種可調(diào)節(jié)足跟高度的短腿行走鞋應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的康復(fù)中，發(fā)現(xiàn)行走鞋的應(yīng)用幫助患者更快地恢復(fù)到正常生活。

2 康復(fù)計(jì)劃

為了有效地把上述的康復(fù)內(nèi)容統(tǒng)合起來，在合適的時(shí)間介入合適的康復(fù)治療，康復(fù)治療師需要為患者制定一個(gè)康復(fù)計(jì)劃。由于骨折部位的不同，目前并沒有針對(duì)骨折術(shù)后的統(tǒng)一的康復(fù)計(jì)劃，而且即使同一部位的骨折，不同的醫(yī)師采用的康復(fù)計(jì)劃也不盡相同。但絕大部分研究中的康復(fù)計(jì)劃都包括以下4個(gè)過程：消腫止痛-被動(dòng)活動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)-肌力訓(xùn)練[46]。比如Kelley根據(jù)骨折愈合的情況將肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)分為4個(gè)階段[47]:第1階段——0～4周，患肩被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括前屈上舉和外旋2個(gè)動(dòng)作，禁止主動(dòng)收縮；第2階段——4～6周，增加患肩被動(dòng)內(nèi)收和內(nèi)旋訓(xùn)練，三角肌等長收縮練習(xí)，聳肩及肩胛骨內(nèi)、外旋訓(xùn)練；第3階段——6～12周，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，進(jìn)行患肩各個(gè)方向的全范圍運(yùn)動(dòng)；第4階段——12周后，以抗阻運(yùn)動(dòng)為主，增強(qiáng)肌力和耐力。TRIA骨科中心[48]介紹了一種橈骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的加速康復(fù)方案：3～5d消腫止痛治療；做手指和肘關(guān)節(jié)的A/PROM。2周內(nèi)佩戴活動(dòng)范圍30°的腕關(guān)節(jié)支具做輕微的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。2～4周開始腕關(guān)節(jié)的PROM；增強(qiáng)握力。4周后去除支具，做腕關(guān)節(jié)等張肌力訓(xùn)練和A/PROM。王海龍等[49]根據(jù)循序漸進(jìn)的原則將跟骨骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療分為4個(gè)階段：第1階段(0～2周)消除腫脹，活動(dòng)足趾；第2階段(2～6周)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練；第3階段(6～12周)負(fù)重練習(xí)，步態(tài)訓(xùn)練；第4階段(12～16周)本體感覺訓(xùn)練。

4 康復(fù)安全

早期、過度、不合理的康復(fù)治療可能導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失效或骨折再移位，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給患者制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃[50]。骨質(zhì)疏松患者的骨量較少，軟骨下骨很薄，無法給螺釘提供足夠的把持力，一旦出現(xiàn)應(yīng)力，就有可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效[51]。武京偉等[52]對(duì)采用PHILOS鎖定鋼板治療的117例肱骨近端骨折進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)固定失效與術(shù)中復(fù)位不良、內(nèi)側(cè)支撐不良、內(nèi)固定自身缺陷、骨質(zhì)疏松及術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)有關(guān)。如果存在術(shù)中復(fù)位欠佳、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)固定欠牢固的情況，開始功能鍛煉的時(shí)間可酌情延至術(shù)后2～3周開始[53]。戴閩等[54]綜合骨折穩(wěn)定性，固定可靠性和軟組織完整性三大要素，制作了《早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定》表，在多中心推廣應(yīng)用，取得良好的臨床療效,并出版《骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)》，用以指導(dǎo)骨折術(shù)后安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)。萬細(xì)珍等[55]以此評(píng)分表為基礎(chǔ)，對(duì)2762例肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)與骨折一體化治療，明顯改善了患者預(yù)后，提高療效。

5 總結(jié)

規(guī)范的康復(fù)治療的重要性不亞于手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)治療師不僅要熟悉各種康復(fù)方法，而且要能夠?qū)⑺鼈兘M合起來形成一個(gè)科學(xué)、合理、安全的康復(fù)計(jì)劃，才能最大限度地保證手術(shù)的效果，恢復(fù)患肢的功能。

[1] Gimigliano F, Iolascon G, Riccio I. Post-surgical rehabilitative approach to fragility fractures[J]. Aging Clin Exp Res, 2013, 25(1):23-25.

[2] Ginn K A, Herbert R D, Khouw W, et al. A randomized, controlled clinical trial of a treatment for shoulder pain[J]. Physical Therapy, 1997, 77(8):810-811.

[3] Brox J. Regional musculoskeletal conditions: shoulder pain[J]. Best Practice and Research Clinical Rheumatology, 2003, 17(1):33-56.

[4] Diercks R L, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: A prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2004, 13(5):499-502.

[5] 張惠. 不同健康宣教方式對(duì)骨折患者康復(fù)結(jié)局的影響分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(23):4856-4857.

[6] 陳麗文. 利用復(fù)診手冊(cè)和微信群開展骨科出院患者康復(fù)宣教工作的實(shí)踐[J]. 中醫(yī)藥管理雜志, 2016, 24(21):131-132.

[7] 歸仙華. 肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)護(hù)理進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2015, 28(11):1442-1445.

[8] Yang SD, Ning SH, Zhang LH, Zhang YZ, Ding WY, Yang DL. The effect of lower limb rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation in elderly patients with femoral shaft fracture: A retrospective case-control study[J]. Medicine, 2016, 95(33):e4548.

[9] Onderko, Laura Lynn;Rehman, Saqib. Treatment of Articular Fractures with Continuous Passive Motion[J]. Orthopedic Clinics of North America, 2013, 44(3):345-356.

[10] Hill AD, Palmer MJ, Tanner SL, et al. Use of Continuous Passive Motion in the Postoperative Treatment of Intra-Articular Knee Fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(14):e118.

[11] Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2007, 37(3):88-99.

[12] 陸廷永, 周元愛, 韋貴武. 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合中藥熏蒸促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后功能康復(fù)療效觀察[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 25(18): 38-39.

[13] 喬冠儒, 曹銀吉, 姜榮輝,等. 肱尺關(guān)節(jié)分離技術(shù)對(duì)上肢骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙的療效[J]. 中外醫(yī)療, 2015, 32(25):80-81.

[14] 鄭南國. 小關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在踝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療中的應(yīng)用觀察[D]. 成都中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[15] 燕鐵斌. 現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)[M]. 合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 125-132.

[16] 毛萬姮, 楊燕, 田景亮. 蠟療配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能障礙的療效分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 22(5):3-5.

[17] 凡銘光, 何苗利. 膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)受限的康復(fù)治療--關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[J]. 運(yùn)動(dòng), 2015(11):151-151.

[18] 王向紅, 郭偉韜, 王輝. 慢性等長收縮在骨折術(shù)后鍛煉中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008, 17(34):5294-5295.

[19] Lebrun C T, Langford J R, Sagi H C. Functional outcomes after operatively treated patella fractures[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2012, 26(7):422-426.

[20] Paul DJ, Nassis GP. Testing Strength and Power in Soccer Players: the Application of Conventional and Traditional Methods of Assessment[J]. Strength Cond Res, 2015, 29(6):1748-1758.

[21] 張勇, 宋宇鋒, 趙斌. 等速訓(xùn)練測試系統(tǒng)在髕骨骨折患者早期康復(fù)訓(xùn)練中的療效[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 26(1):26-28.

[22] Costantino C, Verdano M A, Jacopetti M, et al. Isokinetic strength test and functional outcomes in proximal humeral fractures treated with a locking plate[J]. Journal of Orthopaedic Science, 2014, 19(5):776-785.

[23] Verdano MA, Baudi P, Pellegrini A, et al. Strength recovery after proximal humeral fractures treated with locking plate[J]. Musculoskelet Surg, 2014, 98 (1):S61-S69.

[24] Cook JJ, Summers NJ, Cook EA. Healing in the new millennium: bone stimulators: an overview of where we' ve been and where we may be heading[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2015, 32(1):45-59.

[25] Griffin M, Bayat A. Electrical stimulation in bone healing: critical analysis by evaluating levels of evidence.[J]. Eplasty, 2011, 11(11):e34.

[26] Steve Hodgson. Proximal Humerus Fracture Rehabilitation[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2006, 442:131-138.

[27] Hernandez M, Rivkin G, Leibner ED, et al. Prevention of immobilization related muscular atrophy using the Myospare device: a controlled, randomized, open study to investigate the feasibility, safety and efficacy of electrical gastrocnemius stimulation in ankle fractures[J]. Journal of Bone and Joint Surgery, 2006, 88(2):333-334.

[28] Harrison A, Lin S, Pounder N, et al. Mode & mechanism of low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) in fracture repair[J]. Ultrasonics, 2016, 70:45-52.

[29] Zura R, Mehta S, Rocca G J D, et al. A cohort study of 4,190 patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS): findings in the elderly versus all patients[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders, 2015, 16(1):1-10.

[30] Aleem IS, Bhandari M. Cochrane in CORR: Ultrasound and Shockwave Therapy for Acute Fractures in Adults (Review)[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2016, 474(7):1553-1559.

[31] Sella V, do Bomfim F, Machado PC, et al. Effect of low-level laser therapy on bone repair: a randomized controlled experimental study[J]. Lasers Med Sci, 2015, 30(3):1061-1068.

[32] Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Effect of Pulsed Wave Low-Level Laser Therapy on Tibial Complete Osteotomy Model of Fracture Healing With an Intramedullary Fixation[J]. Iran Red Crescent Med J, 2015, 17(12):e32076.

[33] Nesioonpour S, Mokmeli S, Vojdani S, et al. The effect of low-level laser on postoperative pain after tibial fracture surgery: a double-blind controlled randomized clinical tria[J]l. Anesth Pain Med, 2014, 4(3):e17350.

[34] Kelsey J L, Browner W S, Seeley D G, et al. Risk Factors for Fractures of the Distal Forearm and Proximal Humerus[J]. American Journal of Epidemiology, 1992, 135(5):477.

[35] Sun H L, Patricia D P D, Bréart G. Risk Factors for Fractures of the Proximal Humerus: Results From the EPIDOS Prospective Study[J]. Journal of Bone & Mineral Research, 2002, 17(5):817-825.

[36] 邱卓剛. 本體感覺與軟組織損傷的恢復(fù)[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2004, 10(5):295-296.

[37] 謝東風(fēng), 李奎, 李鑫, 等. 本體感覺訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬患者康復(fù)治療中的作用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 27(10): 945-947.

[38] 張建華. 本體感覺訓(xùn)練在踝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療中的臨床療效觀察[D]. 成都中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[39] 陳黎, 鐘孝政, 羅永雪, 等. 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(10):1053-1055.

[40] da Silva MD, Bobinski F, Sato KL, et al. IL-10 ctokine released from M2 macrophages is crucial for analgesic and anti-inflammatory effects of acupuncture in a model of inflammatory muscle pain[J]. Mol Neurobiol, 2015, 51(1):19-31.

[41] Chen CC, Yang CC, Hu CC, et al. Acupuncture for pain relief after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(1):31-36.

[41] de Almeida Mdos S, de Freitas KM, Oliveira LP, et al. Acupuncture increases the diameter and reorganization of collagen fibrils during rat tendon healing[J]. Acupunct Med, 2015, 33(1):51-57.

[42] 劉光宇, 劉濤. 針灸聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)中的臨床意義[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(7):757-759.

[43] 毛華晉, 凃剛城, 邱靜, 等. 桃紅四物湯對(duì)股骨干骨折術(shù)后炎性因子和血液流變學(xué)的影響[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 32(5):419-422.

[44] Chen JH, Liu C, Simmons CA, et al. Boning up on Wolff's Law: mechanical regulation of the cells that make and maintain bone[J]. J Biomech, 2010, 43(1):108-118.

[45] Amaha K, Arimoto T, Saito M, et al. Shorter recovery can be achieved from using walking boot after operative treatment of an ankle fracture:[J]. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology, 2017, 7(C):10-14.

[46] Fattoretto D, Borgo A, Iacobellis C. The treatment of complex proximal humeral fractures: analysis of the results of 55 cases treated with PHILOS plate[J]. Musculoskelet Surg, 2016, 100(2):109-114.

[47] Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, et al. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis[J]. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2013, 43(5):A1-31.

[48] Waterbury K, Husband J, Callinan N, et al. An Accelerated Rehabilitation Protocol for Patients With Distal Radius Fracture Treated With Open Reduction Internal Fixation Using Volar Locking Plate, A Retrospective Review and Comparison of Outcomes With a Surgeon Directed Independent Exercise Program[J]. Journal of Hand Therapy, 2016, 29(3):372-373.

[49] 王海龍, 覃鼎文, 郭險(xiǎn)峰. 跟骨骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療的臨床療效觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(3):254-256.

[50] Clavert P, Adam P, Bevort A, et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(4):489-494.

[51] Liew AS, Johnson JA, Patterson SD, et al. Effect of screw placement on fixation in the humeral head[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9(5):423-426.

[52] 武京偉, 沈惠良, 劉利民, 等. PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折早期內(nèi)固定失效原因[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2016, 48(4):683-685.

[53] Lee CW, Shin SJ. Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18(1):83-88.

[54] 戴閩, 帥浪, 范紅先, 等. 骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全評(píng)定的幾點(diǎn)體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版, 2010, 31(5):34-36.

[55] 萬細(xì)珍, 戴閩, 張斌, 等. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)與骨折治療一體化對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后療效的影響[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 51(11):10-13.