李瑩 吳俊 潘鎖花 陸雙雙 孫鳴明 朱俊美

隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折的發(fā)生率越來越高。老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，保守治療易發(fā)生骨折不愈合，臥床久并發(fā)癥多，因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部骨折的首選治療方法，但老年人尤其＞80歲高齡患者，因合并多種全身疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥［1-2］?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［3］。而將FTS理念應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換患者的圍術(shù)期，可促進(jìn)患者快速康復(fù)。因此，本院2016年6月至2017年5月收治77例人工髖關(guān)節(jié)置換的高齡患者，將FTS理念應(yīng)用于圍手術(shù)期護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。并采取FTS理念，從術(shù)前健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)中保溫、術(shù)后的早前功能鍛煉、早下床活動、營養(yǎng)支持及輸液控制、疼痛護(hù)理等實(shí)施整體護(hù)理。

2 結(jié)果

本組患者傷口均愈合良好，平均住院時(shí)間10.5d?；颊咝g(shù)后發(fā)生房顫1例，腦梗1例，肺炎1例，呼吸困難給予氣管插管1例，但均經(jīng)過精心的治療和護(hù)理后康復(fù)出院。1例患者回養(yǎng)老院后發(fā)生假體脫位，后入院再次手術(shù)復(fù)位治療痊愈后康復(fù)出院。所有患者出院后門診復(fù)查及隨訪，家庭護(hù)理需求未增加，無感染、壓瘡、靜脈血栓、假體松動等發(fā)生。

3 圍術(shù)期護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組77例患者，男17例，女60例；年齡80～94歲，平均年齡84歲。股骨頸骨折44例，粗隆間骨折29例，股骨頭壞死2例，髖關(guān)節(jié)炎2例。77例患者中合并糖尿病17例，高血壓47例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病24例，肺部疾病13例，心血管疾病29例，下肢靜脈血栓1例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松3例，腎臟疾病5例，多數(shù)患者合并兩種以上基礎(chǔ)病變。所有患者均成功接受人工關(guān)節(jié)置換，包括全髖關(guān)節(jié)置換8例，人工股骨頭置換47例，人工雙動頭置換22例。

1.2 方法 患者入院后給予全面系統(tǒng)的術(shù)前評估及基礎(chǔ)疾病的治療與護(hù)理，擇日在椎管內(nèi)麻醉下行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后給予消炎、止痛、防血栓及功能鍛煉等措施

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）全面評估：高齡患者隨年齡增加，機(jī)體逐漸衰老。常合并多種基礎(chǔ)疾病。因此，針對本組高齡患者，術(shù)前應(yīng)完善各種檢查，積極控制好各種基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心臟病及肺部感染等。高血壓者應(yīng)將血壓控制在160/90mmHg以下而稍高于正常血壓水平，糖尿病患者做好血糖監(jiān)測及調(diào)控，空腹血糖應(yīng)＜8.3mmol/L。有貧血或低蛋白血癥者應(yīng)及時(shí)糾正，增加患者的機(jī)體抵抗力和恢復(fù)能力［4］。肺部疾病患者術(shù)前行霧化吸入、抗炎治療。術(shù)前1周停用阿司匹林及利血平等影響手術(shù)的降壓藥改用其他藥。配合醫(yī)生嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌。（2）術(shù)前宣教：本組患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多，因此做宣教時(shí)要針對患者，采取個(gè)性化的健康教育，取得家屬的支持與配合。首先床上訓(xùn)練大小便，指導(dǎo)患者臥床時(shí)的功能鍛煉，主要包括上肢肌肉力量的鍛煉、股四頭肌收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動。術(shù)前讓患者掌握功能鍛煉方法，為術(shù)后康復(fù)鍛煉做準(zhǔn)備。術(shù)前禁煙，加強(qiáng)營養(yǎng)。對患者做好充分的術(shù)前宣教，告知患者疾病的預(yù)后及各個(gè)階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法，可以減輕患者的焦慮心理，從而配合醫(yī)護(hù)人員的治療并加快患者康復(fù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中給予保暖。有研究表明，人體體溫下降1℃～3℃術(shù)后切口感染的概率將增加2～3倍［5］。因此，術(shù)中操作時(shí)盡量減少患者的暴露，并輸注加溫液體。本組患者術(shù)中均采用保溫毯保溫，以避免患者術(shù)中裸露時(shí)間長、體溫降低，加重患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少患者的術(shù)中出血量，降低術(shù)后感染及心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后患者回病房前將病房溫度調(diào)至22℃，回病房后蓋好被子，積極給予保溫措施［6］。術(shù)中受壓部位皮膚給予減壓敷料保護(hù)，防止壓瘡。

3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后早期功能鍛煉及早下床活動：患者回病房后2h病情平穩(wěn)者即給予R型墊翻身，使身體處于30°斜側(cè)臥位，避免骶尾部長期受壓。麻藥未消失前給予被動肢體活動，從遠(yuǎn)端肢體至近端肢體的按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，如有靜脈血栓，嚴(yán)禁按摩，配合醫(yī)生作相應(yīng)的護(hù)理。麻醉蘇醒后指導(dǎo)患者主動功能鍛煉，鍛煉的方法按照術(shù)前所教患者的方法實(shí)施。術(shù)后第2天給予氣壓式肢體血循環(huán)促進(jìn)儀治療，并囑患者主動行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌的鍛煉。24h引流管＜50ml即拔管，拔管后當(dāng)天指導(dǎo)患者扶四點(diǎn)式助步器下地站立并量力行走。早期患肢的功能鍛煉是預(yù)防下肢靜脈血栓形成的重要手段［7］。（2）營養(yǎng)支持及輸液量控制：高齡患者胃腸道功能較差，因此要正確評估患者營養(yǎng)情況。營養(yǎng)不良患者積極給予營養(yǎng)支持，常通過鼻胃管輸注營養(yǎng)液。Eneroth等［8］臨床研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者給予營養(yǎng)支持可以降低骨折的并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。術(shù)后患者給予泮托拉唑靜滴以保護(hù)胃黏膜，為避免手術(shù)需要禁食時(shí)間過久，術(shù)后患者如無胃腸道反應(yīng)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，以促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)。在圍手術(shù)期嚴(yán)格控制輸液量，以減輕患者身體負(fù)荷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。（3）心理護(hù)理：高齡患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，生活質(zhì)量下降，想通過手術(shù)恢復(fù)肢體的功能，但又擔(dān)心身體是否能耐受手術(shù)，所以心存疑慮。針對患者的心理狀態(tài)，要積極的與患者溝通，告知手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)，并積極借助家屬的力量來緩解患者的緊張心理，使心理應(yīng)激減至最小，加速患者快速康復(fù)。（4）全程疼痛護(hù)理：患者骨折后由于疼痛常出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對于患者的早期活動及整體滿意度是必不可少的［9］?；颊呷朐汉蠹床捎肗PRS數(shù)字疼痛評分法評估患者的疼痛程度和強(qiáng)度。疼痛分?jǐn)?shù)≤3分者，不需采用藥物止痛；分?jǐn)?shù)在4～6分者，遵醫(yī)囑給予曲馬多或塞來昔布等藥物口服以止痛；分?jǐn)?shù)＞6分者酌情給予杜冷丁或嗎啡等藥物止痛。用藥后跟蹤復(fù)評，直至患者無痛或輕微疼痛。對基礎(chǔ)疾病暫未控制近期不宜手術(shù)者，患肢給予皮牽引以緩解疼痛且利于肌肉的松弛便于日后的手術(shù)?；颊咝g(shù)后麻醉蘇醒后即給予疼痛評分，疼痛的評分及處理同術(shù)前。3.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)掌握出院后的康復(fù)鍛煉方法，鍛煉要勞逸結(jié)合、循序漸進(jìn)。告知家中環(huán)境及用物的準(zhǔn)備，避免屈髖＞90°的動作，防止假體脫位。高齡患者體質(zhì)弱，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等食物。囑其門診定期復(fù)查。

綜上所述，F(xiàn)TS是近年興起的以維護(hù)患者圍術(shù)期病理生理相對穩(wěn)定的系列臨床技術(shù)與手段，可減低患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，大幅度縮短完全康復(fù)所需時(shí)間［10］。但FTS理念的實(shí)現(xiàn)非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方法的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。圍術(shù)期的整體護(hù)理在高齡人工髖關(guān)節(jié)置換患者FTS中是不可缺少、至關(guān)重要的一環(huán)，圍術(shù)期護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)。臨床工作中，只有醫(yī)生護(hù)士同時(shí)重視快速康復(fù)理念，患者才能得到最佳治療效果。

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