王鳳 金笑平 李彩 柯紹發(fā) 周元林

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的以神經(jīng)炎癥、皮膚皰疹為特征的皮膚病，伴或不伴有不同程度的神經(jīng)損傷。帶狀皰疹病毒激活后除皮膚皰疹外亦可累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等腦神經(jīng)，沿神經(jīng)軸突向中樞端播散則可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎。帶狀皰疹的發(fā)病率較高，在普通人中約32%［1］，但伴發(fā)多根腦神經(jīng)損害則相對少見。國內(nèi)外目前關(guān)于帶狀皰疹致多根腦神經(jīng)損害的文獻(xiàn)以個(gè)例報(bào)道居多，缺乏較多樣本的臨床分析。作者分析了本院收治的21例帶狀皰疹致多根腦神經(jīng)損害的患者臨床及腦脊液檢查結(jié)果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年1月至2016年12月在本院住院21例帶狀皰疹合并多根腦神經(jīng)損害患者，具有典型的帶狀皰疹的臨床癥狀及體征，符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。21例患者中男9例，女12例，平均年齡（55.10±8.66）歲。原有基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?例，糖尿病7例，腔隙性腦梗死8例，冠心病2例；近期合并上呼吸道感染4例。起病形式均為急性起病。

1.2 檢查方法 所有患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生以上詢問病史并體格檢查。均經(jīng)磁共振及彌散加權(quán)檢查證實(shí)無急性腦梗死，并完善腦電圖、TORCH系列、血糖、血脂、血清梅毒抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、血同型半胱氨酸、電測聽、心電圖等檢查。21例中有1例患者因癥狀快速改善拒絕腰椎穿刺術(shù)，余20例患者均在就診后2d內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 首發(fā)癥狀表現(xiàn)：頭痛或耳痛8例，頭暈2例，眼瞼下垂、復(fù)視2例，吞咽困難、口齒不清1例，口角歪斜、眼瞼不能閉合8例。神經(jīng)科查體發(fā)現(xiàn)累及多根腦神經(jīng)，其中累及面神經(jīng)17例，動(dòng)眼神經(jīng)4例，外展神經(jīng)2例，舌咽神經(jīng)4例，位聽神經(jīng)15例，三叉神經(jīng)14例，舌下神經(jīng)3例，最多累及腦神經(jīng)損害5例，最少損害腦神經(jīng)2例。1例患者有可疑腦膜刺激征陽性。余腦膜刺激征陰性。1例患者合并有精神癥狀。所有患者均無肢體無力癥狀及大小便功能障礙，四肢肌力、肌張力、腱反射正常，無陽性病理征發(fā)現(xiàn)。4例患者在出現(xiàn)腦神經(jīng)損害后體檢發(fā)現(xiàn)頭面部帶狀皰疹，余患者在頭面部皰疹病程15d內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦神經(jīng)損害。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像結(jié)果 21例患者中，入院時(shí)查周圍血白細(xì)胞數(shù)和血沉，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高6例。20例患者在就診后2d內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力100～180mmH20，細(xì)胞數(shù)范圍（2～22）×106/L，細(xì)胞數(shù)升高3例，蛋白輕度增高1例，余均無異常。4例患者有不同程度腦電圖異常。所有患者均行頭顱CT及MRI檢查，有1例頭顱MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉沿腦溝分布邊緣不清的異常長T1、長T2信號(hào)，8例患者發(fā)現(xiàn)陳舊腔隙性腦梗死，均位于側(cè)腦室旁和基底節(jié)區(qū)，未見有腦干部位病變，均可排除顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變。

2.3 治療 所有病例均給予糖皮質(zhì)激素、阿昔洛韋針、大劑量B族維生素以及改善微循環(huán)等藥物治療，抗病毒治療：給予阿昔洛韋針0.5g靜脈滴注，q8h，療程為14～21 d，糖皮質(zhì)激素治療：給予地塞米松10mg 靜脈滴注，1次/d，療程7～10 d。神經(jīng)營養(yǎng)治療：甲鈷胺注射液 0.5mg，肌肉注射1次/d，14～21d，維生素B1片10mg口服，3次/d，皮膚及黏膜皰疹予以阿昔洛韋軟膏外涂，合并局部細(xì)菌感染者加用紅霉素軟膏。隨訪3～6個(gè)月后，21例中治愈8例，好轉(zhuǎn)但遺留聽力障礙或輕微口角歪斜等13例，無1例死亡。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的沿某一脊神經(jīng)或腦神經(jīng)單側(cè)分布的簇集性水皰和神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病，在普通人的一生中發(fā)病率約32%［2］。部分患者皮膚皰疹出現(xiàn)滯后于腦神經(jīng)損害或缺失皮膚皰疹表現(xiàn)。本資料中觀察對象均存在顏面部帶狀皰疹，大部分患者的多根腦神經(jīng)損害在帶狀皰疹出疹后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，但4例患者在出現(xiàn)腦神經(jīng)損害后再發(fā)現(xiàn)有局部皰疹。最常累及的腦神經(jīng)為面神經(jīng)，亦可累及聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)，罕見有累及迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)等［3-5］的文獻(xiàn)報(bào)道。Morelli N等［6］報(bào)道1例累及7根腦神經(jīng)的帶狀皰疹病毒病例，本院統(tǒng)計(jì)腦神經(jīng)損害最多的患者有5根，最少2根，分別累及面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、位聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)。

帶狀皰疹累及多根腦神經(jīng)損害的機(jī)制尚未完全闡明，可能有以下幾種因素：（1）沿神經(jīng)交互傳播：帶狀皰疹主要潛伏在膝狀神經(jīng)節(jié)，當(dāng)某些因素使機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏在神經(jīng)節(jié)中的病毒被激活而重新復(fù)制，因面神經(jīng)與聽神經(jīng)在狹窄的內(nèi)耳道內(nèi)相鄰，同為一神經(jīng)鞘所覆蓋，均由迷路動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈供血，故面癱常并發(fā)聽覺、平衡覺障礙。耳廓及外耳道有第2、3頸神經(jīng)，多根腦神經(jīng)（5、6、10、11）分支分布，面神經(jīng)又與這些腦神經(jīng)的分支相吻合，皰疹也可不在耳周，而出現(xiàn)于上述神經(jīng)分布區(qū)，如口腔黏膜、軟腭、扁桃體、咽及頸部等。面神經(jīng)、聽神經(jīng)與迷走神經(jīng)在解剖學(xué)上有交通支，其中任何一支腦神經(jīng)炎癥，均可引起相鄰運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受累。（2）沿血管系統(tǒng)傳播：由于腦神經(jīng)中第8、10、11和12是由上升的咽動(dòng)脈供血，有學(xué)者認(rèn)為，沿血管系統(tǒng)的炎癥擴(kuò)散亦可能是導(dǎo)致多發(fā)性神經(jīng)損害的原因［7］。（3）沿腦脊液擴(kuò)散或血源性擴(kuò)散：21%的皮膚帶狀皰疹患者的腦脊液中分離出帶狀皰疹病毒，但無腦膜炎或腦炎癥狀。帶狀皰疹患者還經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)病毒血癥。61%的皮膚帶狀皰疹病例中觀察到腦脊液異常，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)升高3例，蛋白升高1例，腦脊液異常占所有患者的19.05%，較文獻(xiàn)報(bào)道少，可能與人種有關(guān)，也可能因總例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

帶狀皰疹性腦膜腦炎是帶狀皰疹少見的并發(fā)癥，大多見于腦神經(jīng)或頸、上胸脊髓神經(jīng)節(jié)段受侵的患者。因此，對頭面部帶狀皰疹患者，除了早期積極予以藥物治療外，還應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)及時(shí)完善腰椎穿刺術(shù)、腦電圖及頭顱MRI檢查以明確是否存在腦炎或腦膜炎。早期抗病毒治療，合理激素應(yīng)用可減少后遺癥。Ramsay Hunt綜合征患者合并糖尿病的患者預(yù)后較差，推斷可能歸因于糖尿病性神經(jīng)病變［8-9］。本資料中糖尿病患者比例占33.33%，提示糖尿病患者出現(xiàn)顏面部帶狀皰疹后易播散致多根腦神經(jīng)損害。早期給予類固醇和阿昔洛韋聯(lián)用優(yōu)于單用類固醇。本資料中所有患者在入院后均給予阿昔洛韋針抗病毒、糖皮質(zhì)激素抗炎等治療，預(yù)后均較好，無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥病例。但由于條件所限，未能對所有腦神經(jīng)損害的患者進(jìn)行帶狀皰疹病毒DNA及抗體等檢測，可能會(huì)遺漏部分無典型皮疹表現(xiàn)的帶狀皰疹病毒致多根腦神經(jīng)損害的患者。

總之，若出現(xiàn)單側(cè)多根腦神經(jīng)損害均需注意排查是否有皮膚皰疹及腦神經(jīng)損害，及時(shí)完善腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查可以提高診斷率，早期合理使用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)和糖皮質(zhì)激素可減輕后遺癥的出現(xiàn)。

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